生物标志物与全球急性冠状动脉事件注册研究评分在不稳定性心绞痛患者预后中的价值

　　生物标志物与全球急性冠状动脉事件注册研究评分在不稳定性心绞痛患者预后中的价值

　　吕亚敏，巴达日乎，王耀辉，晏沐阳

　　摘要：目的 探讨高敏C反应蛋白( hs-CRP)、N末端B型钠尿肽前体(NT-pr013NP)联合检测对老年不稳定性心绞患者的预后评估价值，并与全球急性冠状动脉事件注册((jRACE)研究危险分层相对比。

　　关键词：生物学标记;心绞痛，不稳定型;利钠肽，脑;预后

　　不稳定性心绞痛患者临床症状及预后变异很大，有进展为心肌梗死或猝死的风险，早期对其危险分层有助于临床快速规范的选择治疗策略，改善患者预后。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究评分是临床应用较多的危险分层工具，能很好的预测急性冠状动脉综合征患者1个月、1年临床心血管事件，但是计算繁琐，缺乏实验室指标。国内外研究显示，高敏C反应蛋白(hs-CRP)和B型钠尿肽叮应用于ACS患者危险分层，但针对不稳定性心绞痛的研究较少，近几年有学者研究结果发现，hs-CRP和B型钠尿肽与不稳定性心绞痛患者心血管事件独立相关∽J。本研究通过随访，对比hs-CRP和N末端B型钠尿肽前体( NT-proBNP)联合检测与GRACE危险分层对老年不稳定性心绞痛患者心m管事件的预测准确性，评估其在危险分层中的应用价值。

　　1资料与方法

　　1.1 研究对象 回顾性连续收集2016年6月～2017年1月解放军总医院心内科住院的老年不稳定性心绞痛患者76例，其中男性41例，女性35例，年龄60～86(70.7±7.1)岁。按事件发生与否分为事件组36例，非事件组40例。事件组无死亡病例，急性心肌梗死1例，再发不稳定性心绞痛35例，其巾再入院患者9例，再入院患者中PCI 4例。符合2007年美国ACC/AHA关于不稳定性心绞痛诊断标准。排除标准：稳定性心绞痛;急性心肌梗死;原有Q波心肌梗死<28 d，冠状动脉旁路移植术<3个月，PTCA<6个月;心功能(NYHA)Ⅲ/Ⅳ级;有严重呼吸、消化、泌尿、神经、血液系统疾病，结缔组织病、肿瘤、肾功能不全患者(肌酐清除率<60 ml/min);2周内有严重创伤、手术或感染性疾病患者。

　　1.2方法

　　1.2.1 资料收集 收集患者年龄、性别、心率、血压、既往病史等一般资料，人院当日或次日清晨检测hs-CRP、NT-proBNP及血尿便常规、凝血常规、血生化等，根据胸部X线、腹部超声等检查，排除肺部、腹部感染及肿瘤等。并根据人院时8个变量指标：年龄、心率、收缩压、肌酐、心功能分级、心电图ST段偏移、心肌生物指标以及入院时心脏停搏计算GRACE评分，国际通用(JRACE危险分级标准为低危≤108分、中危109～140分、高危>140分。

　　1.2.2 实验室检测 使用乙二胺四乙酸二钾真空管采集肘静脉血4 ml，2h内送检，以3000 r/min离心10 min分离血浆，使用Cobas 8000全自动免疫生化分析仪及相关配套试剂(罗氏公司)测定肌酐、NT-proBNP，增强免疫透射比浊法检测hs-CRP。

　　1.2.3 治疗 患者人院后根据指南给予强化治疗，包括双联抗血小板、抗凝、l3受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物等，积极控制血压、血糖等危险因素，并根据患者病情完善冠状动脉CT成像或冠状动脉造影检查，给予冠状动脉血运重建，行PCI或冠状动脉旁路移植术，记录血管病变及治疗情况。出院后继续用药，做好二级预防。

　　1.3随访我们通过电话或者查询再次住院信息获取出院1年的预后，记录有无心血管事件，心血管事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和非致死性心力衰竭、脑卒中、再发不稳定性心绞痛。1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计软件，正态分布的计量资料以x±~表示，采用f检验，非正态分布的计量资料以M(Q，，Q。)表示，采用两独市样本秩和检验，计数资料以百分率表示，采用，采用二元logistic回归进行多因素分析，绘制R()C曲线。

　　2 结 果

　　2.1事件组与非事件组一般临床资料比较

　　2组性别、收缩压、舒张压、高血压、糖尿病、脑血管病、吸烟、饮酒、家族史及肌酐水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。事件组年龄、心率、hs-CRP、GRACE评分及NT-proBNP水平明显高于非事件组，差异有统计学意义(P

　　2.2事件组与非事件组住院治疗方式比较

　　事件组药物治疗21例(58.3%)，冠状动脉造影6例(16.7%)，PCI 9例(25.o%);非事件组药物治疗23例(57.5%)，冠状动脉造影9例(22.5%)，PCI 8例(20.O%)，2组患者住院治疗方式比较，差异无统计学意义(X2—0.541，P=O. 763)。

　　2.3各指标预测心血管事件的logistic回归分析

　　以年龄、心率、hs-CRP、NT-proBNP、GRACE评分为自变量，经多重线性检验，年龄与GRACE评分存在共线性，是GRACE评分的组成因素之一，排除年龄因素，10gistic分析显示，GRACE评分、hs-CRP、NT-proBNP是老年不稳定性心绞痛患者1年心血管事件的独立危险因素(P

　　表2各指标预测心血管事件的logistic回归分析

　　2.4 各指标的ROC曲线 GRACE评分、hs-CRP、NT-proBNP的R()C曲线下面积分别为0.768、0. 816、0.786，950/CI分别为0.663～0. 874、0.723～0. 908、0.682～0.890，差异有统计学意义(P 2.5hs-CRP和NT-proBNP联合检测与GRACE危险分层的心血管事件预测 按hs-CRP≥3.87mg/L或NT-proBNP≥150. 10 ng/L为阳性，GRACE评分≥109分为’阳性，事件组hs-CRP和NT-proBNP联合检测阳性、阴性分别为30、6例，GRACE评分阳性、阴性分别为29、7例;非事件组hs-CRP和NT-proBNP联合检测阳性、阴性分别为11、29例，GRACE评分阳性、阴性分别为20、20例。hs-CRP≥3.87 mg/I_或NT-proBNP≥150. 10 ng/I.预测事件阳性的敏感性、特异性、约登指数、阳性预测值、阴性预测值分别为83. 30/、72. 50/、55. 8%、73. 20/、82. 9%，GRACE评分≥109分预测事件阳性的敏感性、特异性、约登指数、阳性预测值、阴性预测值分别为80. 6%、50. 00/、30. 6%、59. 20/、74. 1/0。hs-CRP和NT-proBNP联合检测对老年不稳定性心绞痛患者预后判断的准确性高于GRACE危险分层。

　　3讨论

　　不稳定性心绞痛是心内科患者住院治疗的常见原因，这类患者入院时生命体征大多平稳，心电图可能也无明显变化，GRACE评分常常较低，单独使用GRACE评分对其进行危险分层略有不足，现国内外已有较多研究证实，hs-CRP、NT-proBNP等标志物应用于急性冠状动脉综合征预后评估中的价值，但是针对不稳定性心绞痛并与GRACE评分对比的研究相对较少。

　　不稳定性心绞痛是由于冠状动脉不稳定斑块破裂继发血栓形成导致的一类心肌缺血病症，临床中很大比例患者会在1年以内出现不稳定性心绞痛复发，而复发性或持续性不稳定症状与持续性全身炎症有关，血管内皮炎性损伤、斑块不稳定、血小板激活继发血栓形成导致不稳定性心绞痛发作。CRP是一种非特异性炎性标志物，也是反映心血管炎症的生物标志物，但在正常人体内浓度较低，hs-CRP是采用更敏感的方法检测的低浓度CRP，可以区别低水平炎症状态，美国心脏病协会和疾病控制中心联合委员会建议将其作为心血管事件危险性的评估指标：hs-CRP3 mg/L为高危。有研究显示，不稳定性心绞痛患者CRP应答性升高提示预后不良，并且为复发性心血管事件的一种危险性标志，可以预测再发心绞痛、心肌梗死或猝死风险，但其与冠状动脉病变严重程度的相关性存在争议[5-6]。B型钠尿肽是心室扩张或压力增加时心肌细胞分泌的肽类激素，心肌缺血是B型钠尿肽水平升高的另一重要因素，NT-proBNP作为B型钠尿肽前体裂解产生的无活性片段，与活性激素B型钠尿肽等摩尔分泌，且比B型钠尿肽更敏感更可靠，它的升高要早于心肌损伤的特异性标志物，如肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白l等，对急性冠状动脉综合征的早期诊断及评估缺血心肌范围有较好的价值，也与急性冠状动脉综合征患者死亡、慢性心力衰竭、30 d和10个月后心肌梗死发生率及长期死亡率相关，并且能反映冠状动脉病变程度L7-IOJ。近几年国内外研究发现，随着急性冠状动脉综合征病情加重，NT-proBNP水平逐渐升高，将hs-CRP与NT-proBNP联合检测可进一步提升急性冠状动脉综合征预后评估准确性11-16。

　　本研究随访表明，事件组hs-CRP、GRACE评分、NT-proBNP明显高于非事件组。logistic回归分析显示，hs-CRP、NT-proBNP、GRACE评分是老年不稳定性心绞痛患者1年心血管事件的独立影响因素。R()C曲线4显示，hs-CRP、NT-proBNP的截断值分别为3. 87 mg/I.、150. 10 ng/L，其单独检测的敏感性较低，联合检测提高了预测敏感性、准确性，且预后判断的准确性高于GRACE危险分层，说明hs-CRP、NT-proBNP联合检测可用于老年不稳定性心绞痛患者的危险分层、预后评估，为制定治疗方案提供依据。因本研究入选和排除标准较严格，故临床检测hs-CRP的不稳定性心绞痛患者少，纳入病例数相对不足，需进一步根据临床实际病例验证结论。