多种方法联合矫正重度跑外翻畸形效果观察

　　多种方法联合矫正重度跑外翻畸形效果观察

　　冯进益①谷唠①游戊己①汪延斌①

　　【摘要】目的：总结改良McBride法联合第1跖骨基底部外翻截骨矫形和第2跖趾关节囊松解肌腱延长术治疗重度踌外翻畸形的临床效果。方法：2006年3月-2014年5月，采用改良McBride法联合第1跖骨基底部外翻截骨矫形和第2跖趾关节囊松解肌腱延长术治疗重度踌外翻畸形患者26例共44足。结果：术后评价，优33足，良11足，无术后切口感染、畸形复发、截骨处骨不愈合、晦内翻等并发症。结论：采用改良McBride法联合第1跖骨基底部外翻截骨矫形和第2跖趾关节囊松解肌腱延长术治疗重度踌外翻畸形可同时矫正踌外翻、跖内翻和第2趾锤状指畸形，获得满意的临床疗效。

　　【关键词】踌外翻; 改良McBride法; 截骨术; 关节囊松解肌腱延长术; 临床疗效

　　doi: 10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.011 文献标识码B 文章编号1674-6805(2018)26-0029-03

　　Combined Treatment of Severe Hallux Valgus Deformity/FENG Jinyi, GU Yang, YOU Wuji, et al.//Chinese and Foreign Medical Research,2018, 16(26): 29-31

　　[ Abstract J Objective: To summarize the clinical effect of modified McBride method comhined with osteotomy of the first metatarsal as well as second　metatarsophalangeal c.apsular loosening and tendon lengthening for the treatment of severe hallux valgus.Method: From March 2006 to May 2014, the modified　McBride method combined with osteotomy of the first metatarsal as well as second metatarsophalangeal capsular loosening and tendon lengthening was userl to treat　26 patients with severe hallux valgus(44 feet).Result: Postoperative evaluation was excellent in 33 feet, good in 11 feet.No postoperative infection, deformity　recurrence, osteotomy nonumon, varus and other complications were ohserved.Conclusion: 'Phe modified McBricle method comhineci with osteotomy of the first　metatarsal as well as second metatarsophalangeal capsular loosening.and tendon lengthening for the treatment of severe hallux valgus deformity can correct the hallux　valgus, metatarsal varus and the second toe mallet finger malformation at the same time, obtaining satisfactory clinical effect.

　　[ Key words ] Hallux valgus; Modified McBride method; Osteotomy; Joint capsule release tendonlengthening; Clinicalefficacy

　　First-author's address: The First Afflliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003, China

　　跨外翻是足部常见畸形，双侧多见，青年时开始发病，发病率约17%，随着年龄增长，发病率增加，女性多见，约为男性的15—19倍jl-2]。其发生发展不仅与后天因素密切相关，还具有遗传性，有报道其为常染色体显性遗传，500/0—90%患者具有家族遗传史01。临床表现为第1跖趾关节内侧红肿、疼痛，重度患者穿任何鞋子均感疼痛，无法行走，严重影响日常工作及生活;而需要手术治疗解除患者疼痛、恢复前足功能并矫正畸形[4-5]。回顾分析2006年3月-2014年5月，对重度跑外翻畸形患者26例共44足采用改良McBride法联合第1跖骨基底部外翻截骨矫形和第2跖趾关节囊松解肌腱延长术治疗，获得满意疗效，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　纳入标准：(1)根据Mann[6]跨外翻严重程度分类，明确诊断为重度踌外翻畸形患者。(2)畸形经保守治疗无效，严重影响生活或者工作。排除标准：(1)单纯影像学畸形无疼痛等临床症状。(2)全身疾病无法耐受手术、足部感染溃疡等手术禁忌患者。(3)类风湿关节炎、骨质疏松等引起的畸形。本组患者共26例，44足，男4例，女22例;年龄22—76岁，平均45.8岁，病程5—27年，平均12年。手术前后均嘱患者站立于摄影台上，行足负重正位X线片，投照方向想足跟侧倾斜150，以第3跖骨基底部为中心摄片。术前跨外翻角(Hallux valgus angle，HVA)37。—52。，平均44.80，第1、2跖骨间夹角(inter metatarsal angle，IMA)为17。—24。，平均为20.2。，第1跖趾关节籽骨半脱位、脱位。

　　1.2手术方法

　　硬膜外麻醉或者腰麻，手术在气压止血带控制线进行，于第1、2趾间背侧偏跨趾做长约4 cm纵向切口，保护第1趾背皮神经及第1趾背静脉。松解外侧关节囊，显露踌收肌止点，活动踌趾见收肌紧张，于止点处切断内收肌，普通缝线固定标记备用。显露松解第2趾趾伸肌腱及关节囊，松解部分背侧关节囊，矫正第2趾锤状指畸形，使第2趾伸平后，克氏针固定第2跖趾关节。探查第2趾趾伸肌腱，若张力明显，则行"Z"字延长。于第1跖趾关节内侧做一纵向切口，“U”形切开踌跖关节囊内侧，显露关节切除第1跖骨头内侧增生骨赘、磨平，将切下的骨块去除关节软骨及软组织备用。在第1跖骨基底部内侧做约4 cm长切口，距第1跖骨基底部关节面约0.5~1 cm处，用骨刀平行关节面截骨，保留外侧皮质，外翻骨折远端，将切下的跖骨头骨块植入到内侧骨缺损处，纠正第1跖骨内翻，使第

　　1、2跖骨间的夹角控制在100以内，克氏针临时固定，术中透视确认矫正位置满意后，用3孔T型钢板固定。将跨收肌腱止点下移至第1跖骨颈腓侧，铆钉固定，拉紧肌腱，与外侧残余关节囊及骨膜缝合。重叠缝合内侧关节囊，跑外翻畸形基本矫正。术后第1、2趾间置纱布垫，使第1趾列保持在一条直线上，加压包扎，石膏外固定4～6周。复查X线片骨折愈合后，拆除包扎敷料、石膏，负重功能锻炼。

　　1.3疗效标准

　　根据功能评量表Maryland进行评分：优(90～100分)，良(75~89分)，可(50～74分)，差《50分)‘刀。

　　1.4统计学处理

　　所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行处理，手术前后HVA、IMA计量资料以(x±s)表示，比较采用配对f检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　本组26例，44足，患者均获得随访，随访时间1～3年，平均18个月，优(90~100分)33足，良(75~89分).11足，优率100%。手术前后X线片检查，HAV术前(44.8±0.9)。，术后(13.4±0.7)。，差异有统计学意义(P<0.05);第1、2 IMA术前(20.2±0.8)。，术后(8.2土0.6)。，差异有统计学意义(P<0.05);籽骨全部复位。所有患者均未出现伤口感染、截骨处骨不愈合、畸形复发、踌内翻等并发症。足部各趾外观恢复良好，踌囊炎症状消失，第2、3跖骨头底胼胝体消失且疼痛缓解。

　　3讨论

　　踌外翻是足部复合畸形，除了踌趾外翻畸形外，还伴有第1跖趾关节踌囊炎、第1跖骨内翻、第2趾锤状趾畸形及第2、3跖骨头下痛性胼胝体形成。上述病理可知踌外翻畸形主要的结构异常主要是由跖楔关节、第1跖骨、跖趾关节、近侧及远侧趾间关节所构成的第一趾列异常[]。手术主要针对上述几个病理表现进行矫正，尤其是矫正第一趾列异常，从而获得满意的临床效果即功能良好、外形美观、疼痛消失并扩大了穿鞋的可选范围。临床应用与踌外翻矫形的手术方式多达200余种，可归纳为5类：(1)软组织平衡手术经典是术式为McBride手术，主要是矫正跨趾近节趾骨外翻畸形。(2)骨切除术代表术式有Keller手术和Mayo手术。(3)矫正第1跖骨内翻截骨术，或同时施行软组织手术和/或骨切除术。(4)第1跖趾关节融合手术。(5)小切口手术[9-10]。踌外翻手术矫正原则主要体现在外翻截骨矫形、切除骨突、紧缩关节囊这三大方面。

　　因此，理想的踌外翻手术必须满足以下几点要求：(1)矫正畸形能力强，易于术中调整操作。(2)截骨后骨愈合率高，尽量减少骨不愈合的发生率。(3)截骨面稳定性好，内固定物植入简单可靠。(4)软组织重建效果稳定，不易失效。针对不同程度的踌外翻采用不同的手术方法，这已形成共识。本文针对重度踌外翻患者畸形角度大，故笔者选择第(3)种术式为主要手术方式，采用微型钢板固定代替原来常用的克氏针固定，解决了固定不可靠，造成矫正效果不理想甚至失败等问题;同时避免克氏针外露感染等并发症。在软组织平衡术中，将踌收肌断端通过铆钉直接固定在跖骨头上，不仅获得即时稳定，还可避免既往单纯缝线缝合出现缝线脱落固定失败，造成畸形复发等并发症。后，矫正前足其他畸形如锤状指等，尽大可能恢复患足外形，扩大穿鞋适应范围。针对第一趾列异常，采用手术方式为第1跖骨基地部截骨、外翻楔形植骨再结合跖趾关节软组织手术。通过基底部截骨、取内侧跖骨头骨赘做外翻楔形植骨，纠正第1、2跖骨间夹角，使第一趾列保持直线，避免屈伸肌腱因跖骨内翻形成弓弦状态，导致跨内翻或者踌外翻复发。再联合松解外侧关节囊、紧缩内侧关节囊和踌收肌腱移位平衡软组织，恢复并维持足横弓。另外，松质骨处不完全截骨保留一侧骨皮质利于骨折端对位、对线及固定，并保持第1跖骨的长度。除了减少延迟愈合或骨不愈合的发生率，还可因保持了第1跖骨的绝对长度，保留有效的纵向力臂，不仅增加第1跖骨头负重，还恢复了足横弓，减少了第2、3跖骨头的负重，使其下方胼胝体减轻并逐渐消失、疼痛缓解。这与文献[11-12]报道相一致。再根据术前第2跖趾关节畸形情况，进行关节囊松解、肌腱延长矫正锤状趾畸形，必要时克氏针内固定保证矫形效果。有效地弥补了传统手术方法中，未重视第2、3跖骨头下痛性胼胝体和对第2趾畸形的矫正，患者经常残留疼痛感及外形不够满意。本组患者经过相应处理后获得了满意的随访结果。随着经济社会的发展，除了恢复良好功能外，患者对外形美观的意愿有增无减，尤其是女性患者，而踌外翻畸形女性发病率远远高于男性，究其原因可能与长期穿高跟鞋有关，因高跟站立时，足前部被塞入一狭小的三角形区域内，坚硬的鞋面迫使踌趾外翻并略外旋，小趾内翻、内旋，中间3趾近端趾间关节强度屈曲，跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。针对上述病理机制除了常规处理踌外翻畸形后，还需解决第2趾甚至第3趾的畸形，尽大限度恢复外观。总之，采用改良McBride法联合第1跖骨基底部外翻截骨矫形和第2跖趾关节囊松解肌腱延长术治疗重度晦外翻畸形可同时矫正跨外翻、跖内翻和第2趾锤状指畸形，获得满意的临床疗效。

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