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手术记录: 大战三台CTO,胜负平

作者:小宋不学习 时间:2018.09.29 来源:小宋不学习

CTO介入手术记录

CTO不少见,但一天三个CTO的时候不多。

术前好好读图、术中踏下心来操作、术后好好体会

需要好好的坚持

莫以成败论英雄、亦无常胜的将军

有水淹七军威震华夏、也难免走麦城

今天的内容很富、有成功和失败还有成功了一半

有LAD有RCA还有两个LCX

不过连着几个手术做下来

体力有点儿不行,脑子也不好用了

难免有颠三倒四的言语,见谅

小宋

第一例 心源性休克就诊  射血分数:30%

造影示:LCX-TO LAD-cto RCA弥漫病变

RCA自远及近全程病变,局部多处重度狭窄

LAD近中段十字大街处闭塞,无残端,可见D及S至LAD远端侧枝循环,闭塞段约10mm,出口成锥形

LCX自开口细小,近端闭塞,可疑ATO

术前策略

三支病变、小老太太、射血分数低

如何安全是第一位

先右风险相对大,所以选左

看形态LAD可能为CTO、LCX为ATO

所以选择把握大一些的LCX

因为LAD有自身侧枝,LCX无明显侧枝

所以选择单侧右桡、开通LCX尝试LAD

手术过程

6F BL3.5

可见抗凝、抗血小板药物还是效果显著的,LCX果然较前好转,可见增长了一段血流

第一次尝试Sion导丝不能通过病变,更换APT MC+XT-r通过病变达远端,更换工作导丝,因GC容易深插至LCX开口,在进入一个Sion,锚定至心房支固定GC

1.5→2.0mm球囊扩张LCX开口至近中段

造影

再扩,硝酸甘油,造影

LCX开口至中段支架 2.5mm

LCX结束

尝试开通LAD成了最大的难题,MC+Gaia1未成功,虽然闭塞部比较平直,但方向不明为敢更换更硬导丝,当然可以应用IVUS指导下定向穿刺,但费用问题....故转逆向策略

MC超选造影,看着这乱麻一样的血管,Sion导丝尝试通过侧枝循环,未果。导丝不能打弯儿,有时候直挺挺的朝着PDA而去.....多体位投照想将s-s连接处拉开,未成功

D→LAD的心外膜侧枝也不错

超选造影却显示不清

尝试Sion不能通过,因担心心外膜固有风险,未大规模尝试,造影剂用的月80ml,老太太开始捣鼓“不舒服”,遂心率血压均未什么问题,也结束了手术。

因为患者三支病变,此次罪犯血管为LCX

解决后择期再行RCA处理后再尝试开通LAD

或许那时候老人的耐受力强一些,血管好一些吧

这个算半个吧

第二例  糖尿病  LAD弥漫病变 RCA-cto 第二次手术

第一次LAD植入两枚支架

LAD有很好的侧枝循环给RCA,此次Sal 1.0造影示细微前向血流,仔细肯也可能为自身桥侧枝提供

因可以前向血流

故尝试下前向,穿对侧桡动脉备用

APT MC+XT-r

XT可以进入,但前进困难,成蛇形

导丝进入闭塞段后只能见到桥侧枝了

双侧造影提示方向正确哈

推MC至闭塞入口更换Gaia1,仍不能前行,推送时GC显示支撑欠佳

多体位投照明确真腔,但导丝推送困难

2.0球囊锚定后顺利将导丝推入远端真腔

锚定MC不能推进进入远端

1.25 APT球囊通过 扩张

2.0 球囊扩张

造影!竟然远端没有血流,难道是假腔?

小心操作锚定导丝进入PDA(真腔)推送MC沿Gaia1导丝达PL,回吸有血证实真腔,更换工作导丝。

再次扩张造影

硝酸甘油

支架过后对侧造影定位

最后结果

复查LAD支架(支架远端定位于间隔支以近相对正常段)远端太细,未植入支架,可能植入药物球囊是个好策略,根据情况复查吧。

第三例:LCX-cto,病史数年,此次为心绞痛入院

造影示:LAD弥漫病变(可能为罪犯血管),LCX闭塞,RCA提供侧枝循环

数天前穿刺右桡动脉,此次搏动不清,艾伦试验阴性,提示闭塞,穿刺右远端桡动脉成功,但回吸未吸出血液

Sion导丝U无阻力推送至锁骨下动脉

植入鞘管,GC,更换导丝,推送GC回吸,回吸,防止血栓跟随指引导管至其他部位,但未吸到明显血栓。

双侧造影提示,入口成多毛状,闭塞段挺长,加上是回旋支,难度很大很大

MC APT 130+Gaia1尝试寻找入口,可以进入,但是不能前行,更换UB3寻找也唯有结果。此时前行基本无望,转逆向了。

根据葛雷教授的经验:在肝位、右前斜、左肩位等体位寻找

可是都太细了,没有找到那些很粗大的,也可能是我比较笨吧,另外对于心外膜经验不多的我来说,就是找到,导丝通多,需要走的路还很多,需要面对的风险和困难也很多,所以尝试了半个小时,就收手择期了。知己知彼是对的,有的放矢是对的,但完事开头难,开头的时候失败是难免的。即使失败也没有啥丢人的。

下夜班大战三台CTO

仿佛自己又回到了一天上四五节体育课的高中时代

成功开心失败也没必要苦恼

其实每个人都走在前进的路上

没必要百步笑五十

得道有先后

很开心完成一天的工作

从早晨点名开始

到晚上结束

小宋

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