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成人社区获得性肺炎住院患者规范化诊疗操作细则丨 临床经验

作者:韩振军 时间:2018.02.29 来源:医脉通抗感染


作者:韩振军

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


说明:这是我为科室制定的各类疾病住院操作细则之一。目的是为了青年医生快速成长,为了使相关指南有可操作性、病历与病程记录书写、管理的同质化,以及出院后病人的管理,特制定了一系列细则。分享给同仁们,希望提出宝贵意见,共同改进。


第一部分


成人社区获得性肺炎必须知道的概念与定义


1.定义:社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁、即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。


2.年龄与疾病的严重程度和死亡率正相关!


3.病原学:病毒、非典型微生物、细菌,三分天下!要彻底改变肺炎=细菌感染的固有思维!

⑴ 青壮年常见致病原是:肺炎支原体和肺炎链球菌,以及肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。

⑵ 无基础病的老年会诊常见致病原是:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

⑶ 高龄或存在基础疾病患者致病原主要是革兰氏阴性菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌)。

⑷ 流感病毒是病毒性肺炎的主要贡献者:流感病毒占首位,其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。

⑸ 病毒与细菌的关系:在病毒检测阳性的患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。


4.中国细菌及非典型微生物耐药严重,大环内酯类药物已经不能作为CAP的首选药物。 


5.CAP的常见症状:发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难,偶胸痛、咯血。


6.CAP体征:⑴体温升高。⑵青壮年可以看到肺实变体征:患侧胸部可有呼吸动度减弱,语颤及语音共振增强,叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音。⑶老年人往往缺乏肺实变体征,多湿啰音、痰鸣音等等。


7.CAP的临床诊断标准:


A.社区发病。

B.肺炎相关临床表现:(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重,伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血;(2)发热;(3)肺实变体征和(或)闻及湿啰音;(4)外周血白细胞>10×10^9/L或小于4×10^9/L,伴或不伴细胞核左移。

C.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

符合A、C及B中的任何一项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。


8.CAP病情评价工具:


⑴CRB和CURB-65评分:(CURB-65评分包括意识改变(Confusion,C),血尿素氮>7 mmol/L(Urea,U),呼吸频率>30 次/分(Respiratory rate,R),血压(Blood pressure,B)收缩压<90mmHg或舒张压<60 mmHg,年龄>65岁。每符合一项为1分,总分从0分到5分),作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准。

⑵PSI评分:年龄(女性一10分)加所有危险因素得分总和:(1)居住在养老院(+10分);(2)基础疾病:肿瘤(+30分);肝病(+20分);充血性心力衰竭(+10分);脑血管疾病(+10分);肾病(+10分);(3)体征:意识状态改变(+20分);呼吸频率≥30 次/min(+20分);收缩压<90 mmHg(+20分);体温<35℃或/>40℃(+15分);脉搏≥125次/min(+10分);(4)实验室检查:动脉血pH值<7.35(+30分);血尿素氮≥11 mmol/L(+20分);血钠<130 mmol/L(+20分);血糖≥14 mmol/L,(+10分);红细胞压积(Hct)(30%(+10分);PaO<60 mmHg(或指氧饱和度<90%)(+10分);(5)胸部影像:胸腔积液(+10分)

⑶其他评分工具仅仅在做科研时使用。


9. 重症CAP诊断标准


(1)主要标准:① 需要气管插管性机械通气治疗;② 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

(2)① 呼吸频率≥30 次/min;② 氧合指数≤250 mmHg;③ 多肺叶浸润;④ 意识障碍和(或)定向障碍;⑤ 血尿素氮 ;⑥ 收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊断重症CAP。


10. CAP诊断治疗总思路


⑴判断CAP诊断是否成立。

⑵评估CAP病情严重程度。

⑶推测CAP可能的致病原与耐药风险。

⑷选择合理的病原学检查方法,及时启动经验性抗感染治疗。

⑸动态评估CAP经验性治疗的效果,寻找失败原因,及时调整方案。

⑹出院后随访,进行健康教育。

 

第二部分:CAP入院流程

病史采集

 

1. 现病史采集重点:⑴诱因。⑵发热等症状出现的时间,体温具体度数,持续或者间断,对退热药物的反应。⑶咳嗽程度、咳痰性质、颜色、量,有无咯血,咯血量。⑷有无气喘、呼吸困难,加以描述。⑸有无胸痛,部位、性质及程度。⑹饮食、精神、自我感觉,大小便情况。⑺使用药物情况,或者当地医院治疗情况。


2. 既往史采集重点:必须采集有无呼吸系统疾病史。然后心血管、脑血管、糖尿病等疾病史。并记录治疗情况,具体使用药物等。


3. 无法纳入现病史的CAP危险因素采集:⑴吸烟史。⑵职业史。⑶农民要问霉变秸秆或者粮食的加工史、接触史。⑷家居环境。⑸宠物饲养史。


4. 体征采集重点:⑴生命体征T、P、R、BP。⑵精神状态与反应能力。⑶有无紫绀。⑷有无皮疹。⑸辅助呼吸肌状态。⑹胸腹有无矛盾运动。⑺肺部体征:①有无患侧胸部呼吸动度减弱。②语颤的改变。③有无语音共振增强。④叩诊是浊音还是清音。⑤有无支气管呼吸音。⑥有无湿罗音,及其性质、时相;⑦有无痰鸣音;⑧有无哮鸣音及其性质、时相。⑻记录心脏体征。⑼有无双下肢水肿。⑽有无单侧肢体水肿。⑾有无(药源性)柯兴氏综合征。⑿有无皮肤真菌、口腔念珠菌感染表现。


辅助检查(纳入临床路径)

 

1. 床边快速检查:(1)动脉血气分析;(2)心电图;(3)床边胸片(必要时);(4)血糖(必要时)。


2. 常规检查:(1)三大常规(血、尿、粪);(2)血液生化检查;(3)血、痰培养+药敏,痰、咽拭子涂片(细菌真菌)检查;(4)胸部影像学检查,首先CT,至少胸片;(5)PCT、CRP、IL-6;(6)上呼吸道病原体普(病毒、非典型微生物);(7)D-Dimer+凝血功能;(8)传染病常规筛查。


3. 根据病史体检决定是否添加的其他检查:⑴G试验、GM试验;⑵抗核抗体谱;⑶抗中性粒细胞抗体;⑷下呼吸道病原谱(细菌);⑸超声心动图、胸部超声;⑹肿瘤标志物等。(7)电子支气管镜检查;(8)肺穿刺检查。⑼IgE等。


诊断与评估

 

1. 判断CAP诊断是否成立。依据相关指南。首先排除非感染因素,再排除其他非CAP的肺部感染因素。


 

2.推测CAP可能的致病原与耐药风险。


⑴首先判断病毒、非典型微生物、细菌到底是哪一类致病原感染。


不同类型病原体肺炎的临床表现与鉴别要点

可能病原体                   临床特征

细菌

急性起病,高热,可伴有寒战,脓痰、褐色痰或血痰,胸痛,外周血白细胞明显升高,CRP升高,肺部实变体征或湿性啰音,影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布

支原体、衣原体

年龄<60 岁,基础疾病少,持续咳嗽,无痰或痰涂片检查未发现细菌,肺部体征少,外周血白细胞<10×10^9/L,影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚,病情进展可呈实变;

病毒

多数具有季节性,可有流行病学接触史或群聚性发病,急性上呼吸道症状,肌痛,外周血白细胞正常或减低,PCT<0.1 µɡ/L, 抗菌药物治疗无效,影像学表现为双侧、多叶间质性渗出,磨玻璃影,可伴有肺实变

 

⑵在确定是细菌性肺炎后再推测可能的细菌种类。

①青壮年、无基础疾病患者常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。

②老年人或有基础疾病患者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

③重症患者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。

 

3. 评估CAP病情严重程度。


⑴CURB或者CRB评分:①0-1分低危,原则上门诊治疗;② 2分中危,建议住院或严格随访下院外治疗;③ 3-5 分高危,绝对应住院治疗。

⑵PSI评分分5级:①I级≤50 分,②II级≤70 分。③III级≤71-90 分。④IV级91-130 分。⑤V级>130 分。其中I、II、III级为低危组。IV级为中危组。V级为高危组。根据危险分层,分别入住普通病房、普通监护室和RICU。

⑶特别提醒:

①CURB、PSI评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度。

②淋巴细胞耗竭联合氧合指数是评估流感病毒性肺炎的敏感指标。

⑷重症CAP诊断标准:见前述。


4.一定要有基础病、并发症的评估及病情记录:


呼吸系统疾病(COPD、支气管哮喘等)、心血管疾病(心衰分级)、脑血管疾病、糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤等等。


5.诊断书写格式


第一档:社区获得性肺炎[⑴危险分层:低危、中危、高危、重症。必须标注CURB+PSI双重计分的具体得数。⑵病原学:①明确病原学的必须记录,②不明确的,在病程记录在要有倾向性描述。]

第二档:并发症的诊断。[例如⑴呼吸衰竭(Ⅰ、Ⅱ型)、⑵ARDS、⑶水电解质代谢紊乱、⑷……]。

第三档:合并症标准化诊断:⑴呼吸系统疾病:如慢阻肺(描述GOLD分级或者病情ABCD分级)、⑵心血管疾病(描述心衰纽约分级)、⑶糖尿病(控制情况描述)、⑷脑梗塞后遗症(描述吞咽功能障碍评定级别)……

 

分级诊疗

 

1. 低危、中危入住普通病房;

2. 高危和重症但无生命危险的入住普通监护室;

3. 高危和重症有生命危险的入住RICU;

4. 需要有创机械通气的入住RICU。

5. 基础病需要,也是入住普通监护室和RICU的标准


治疗措施

 

1. 一般治疗: 


(1)卧床休息,保证热量、营养供应及水电解质平衡等(保持尿比重在1.020以下,血清钠保持在145  mmol/L以下)。 

(2)吸氧 中危以上病例一律吸氧。SaO2维持在≥90%或者PaO2≥60 mmHg.

(3)急性呼吸衰竭,尤其合并COPD者,建议采用无创通气(NIV)。

(4)ARDS患者建议气管插管后采取小潮气量机械通气。

⑸基础病需要,也是机械通气的指征


2. 关于液体复苏:若无禁忌证,保证液体供应,实施液体复苏,提高重症CAP救治成功率。


3. 促进排痰方法:⑴静脉滴注氨溴索首选。⑵其他促进痰液稀释静脉、口服药物。⑶雾化高渗氧化钠等等。⑷非特殊情况,不推荐使用止咳药物。⑸乙酰半胱氨酸需要通过肝脏转化,才能发挥最大药理作用,建议口服,不推荐雾化吸入。⑹拒绝中药雾化吸入。


4. 抗病毒治疗——仅仅使用神经氨酸酶抑制剂。

⑴确诊、或者疑似流感病毒型肺炎的一律抗病毒治疗。

⑵流感流行季节≥65岁、有基础病的患者允许使用。

⑶流感流行季节高危、重症患者允许使用。


5. 抗菌药物经验性用药


⑴低危、中危无基础病青壮年CAP患者推荐青霉素G、青霉素类/酶抑制剂复合物、Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素类。也可以联合喹诺酮类(如左氧氟沙星)。


⑵低危、中危≥65岁、无基础病,推荐Ⅲ代头孢菌素类联合呼吸喹诺酮类。有呼吸系统基础病的推荐Ⅲ代含酶抑制剂头孢菌素类。


⑶高危、重症或者入住ICU的青壮年重症CAP患者,推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南或者亚胺培南单用,或者联合呼吸喹诺酮类静脉治疗。


⑷高危、重症或者入住ICU的≥65岁不管有无基础病,推荐Ⅲ代含酶抑制剂头孢菌素类、亚胺培南联合呼吸喹诺酮类。注意:避免使用厄他培南。


⑸脑血管疾病后遗症等有误吸风险的CAP患者优先选择阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物,或联合甲硝唑、克林霉素等。


⑹氨苄西林、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、大环内酯类在中国及我们这个地区属于细菌高耐药类,不推荐使用普通CAP。

⑺疑似或者确诊军团菌肺炎,立克次氏体感染,大环内脂类依然首选。

⑻给药方法:①按照不同药物的PK/PD,选择不同的剂量与频次。②左氧氟沙星剂量必须≥0.6,qd;仅仅体重≤50 Kg的(尤其是女性),按照中国指南予以0.5,qd。


6. 目标性抗感染治疗


⑴一旦获取病原学结果,参考药敏试验结果,进行目标治疗,选择针对性抗菌药物。

⑵阿米卡星呼吸系统分布低,支气管粘膜的酶类可以降解阿米卡星,临床疗效与体外药敏试验差异大,所以不推荐使用。尤其是≥65岁的老年患者。


7.抗菌药物疗程


⑴通用标准:一般热退2~3 天后,且呼吸道症状明显改善,可以停药。

⑵不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指征。

⑶低危、中危<65 岁的CAP总疗程5~7 天。

⑷低危、中危无基础病,≥65 岁,与高危的青壮年患者的CAP总疗程7~10 天。

⑸金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死,疗程可延长至14~21 天。一般情况许可,热退3~5 天后可以出院,续贯为口服莫西沙星、左氧氟沙星等,门诊随访。

⑹支原体、军团菌非典型病原体疗程延长至10~14 天;也可以退热3 天后出院,续贯为口服莫西沙星、左氧氟沙星等,门诊随访。

⑺合并支气管扩张症的,疗程可以达到14~21 天。

⑻有创机械通气的,使用到机械通气结束后,必须炎症指标评价指标完全正常3~5天才能停药。


治疗72小时后CAP疗效评价

 

A. 评价指标:

⑴临床表现:①症状(发热、咳、痰、喘、咯血、胸痛)+自我感觉。②体征(湿罗音、哮鸣音、水肿、紫绀)。③有无并发症出现。

⑵一般情况+生命体征。

⑶实验室指标:①血气分析或者经皮SaO2。②炎症指标(PCT、CRP、IL-6、WBC+NEUT%。特殊病人还要评价嗜酸性粒细胞(EO)绝对值及百分比、IgE等)。③血生化指标。

⑷致病原指标:①细菌培养、②病毒、非典型微生物抗体复查、③G试验、GM试验等。

⑸胸部影像学:观察影像学是好转、不变、进展。


B. 疗效评价分类:①有效。②无效(包括初始治疗后患者症状无改善,或初始治疗后一度改善又恶化)。③病情进展。


C. 中国指南初始治疗有效的定义

(1)体温≤ 37.8℃;

(2)心率≤100 次/分

(3)呼吸频率≤ 24 次/分;

(4)收缩压≥ 90 mmHg;

(5)呼吸空气下,SaO2≥ 90%(或PaO2≥60 mmHg)

(6)能口服进食;精神状态正常。


D. 初评有效病例的处理:一般继续巩固治疗,或者根据已经检查明确的病原体及其药敏试验结果,调整治疗方案,直至体温完全正常3天。然后,可以直接停抗菌药物。也可以视情况采用序贯治疗改为口服。


E. 初始治疗失败的常见原因:⑴诊断是否正确;⑵致病原评估是否正确;⑶初始抗菌药物未覆盖致病原;⑷致病原耐药;⑸出现局部或全身并发症,如:肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、静脉炎、败血症及转移性脓肿; ⑹合并症处理不当。


F. 无效或者进展病例的处理:⑴积极寻找原因,并作针对性处理。⑵及时调整抗菌药物。⑶治疗并发症、合并症。


 


出院标准


1.症状好转,体温正常超过72小时;

2.生命征平稳,可以接受口服药物治疗;

3.炎症指标,恢复正常

4.影像学肺部病灶好转或者基本吸收。


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