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大咖谈经验〓李成祥教授:ADR技术之我见

作者:小宋不学习 时间:2018.09.29 来源:小宋不学习

大师谈ADR

好多天没有写东西了,当然有这样那样的俗事困扰,亦有在技术思考的过程中遇到了不可逾越的山丘。很多时候把注意力转移到其他。“有那么多书,不要只看看封面”喵喵老师一语中的。宇老师也看客似的围观叫好!还有武哥的更新提醒。谢谢这么多好朋友的关注和鼓励。

自从那天从“CTO Participation”回来就一直思考ADR、逆向甚至CTO的学习顺序问题。其实类似群里常聊的那些青年或基层术者是否学习CTO等问题。我始终感觉他们之间是各自独立又相互联系的,是无所谓先后顺序的。就好像我以前的观点,做CTO为什么这么吸引人,是因为面对一个困难时,每个术者因为性格不同,所以选择不同。这样在CTO治疗过程中,即有规律和流程,又表现出丰富多彩,百家争鸣。

ADR是前向的利器,我认为在CTO治疗过程中,ADR可以成为优于逆向的首选方案。

转发一下李成祥老师对于ADR的经验,分享给大家。谢谢成祥老师。

小宋

李成祥 教授

空军军医大学西京医院

                                  ADR技术之我见

李成祥 教授

  正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔,理想的路径是全程经过内膜斑块。但在实际操作过程中,导丝有可能从出口处内膜下重新进入真腔,这种情况在采用平行导丝技术时常有发生。由此可见,ADR(Antegrade Dissection Re-entry)技术并不新鲜,但目前谈论的ADR技术,特指使用专门的器械,主动让导丝从CTO节段的内膜下通过,而后在出口稍远处重入真腔,以开通CTO。

1、 内膜下腔隙与ADR技术

  冠状动脉内膜与中层平滑肌层之间的结合并不紧密,在外力的作用下很容易钝性分离,形成病理解剖学意义的腔隙,即内膜下腔隙,该腔隙由血管内血液充填,形成大小不一的内膜下血肿,造影剂可使之显影。正向导丝一旦进入于内膜下,由于其阻力显著低于斑块内,只会一直在内膜下向前推进而很难重新回到斑块内。即使超越CTO节段进入开放血管段,由于内膜下血肿的行成,单凭操控导丝很难使之重入真腔(俗称手工ADR或导丝基础的ADR)。能否设计出专门的器械,帮助导丝在CTO远端内膜下重回真腔?ADR技术应运而生。

2、 ADR技术的器械与机制

  ADR器械包括三大部件:CrossBoss导管、Stingray球囊导管、Stingray导丝。CrossBoss导管专门负责开通内膜下隧道,以便Stingray球囊导管到达CTO远端。其金属头端直径0.99mm,呈球状,体部为缠绕型金属杆。通过快速旋转推进,钝性分离内膜、中层,迅速通过CTO节段而不会穿破冠脉。Stingray球囊导管是ADR的核心部件,使用前包裹成管状,扩张后呈10mm长、2.5mm宽的扁平球囊,为OTW型球囊导管。中心腔直通端孔,中心通道在与球囊平面完全垂直的平面上,发出180°相对的两条枝型微管道,开口于球囊平面的正、反两面,正面垂直指向血管腔,背面垂直指向血管外壁。寻找合适的体位造影,清楚展示Stingray平面与管腔相对关系时后,采用专用穿刺Stingray导丝选择性从指向血管腔侧的正面孔刺入真腔并送至血管远端(Stick and Drive),即完成了导丝贯通CTO。在成功穿入真腔之前, 导丝可能穿出端孔而在内膜下继续穿行。也可能从背面孔穿透管壁,因平滑肌层收缩,不会造成血管穿孔。以上两种试错性穿刺,均不会引起不良后果,是安全的。目前认为Stingray导丝不必专备,Conquest、Gaia导丝可以取而代之,需要增强穿透力时甚至必须更换Conquest 8-20等坚硬导丝。部分病变因穿刺导丝穿过真腔而直接扎入对侧管壁,需撤回更换Pilot200,从原来的正面孔和穿刺孔进入真腔并抵达血管远端(Stick and Swap)。

3、 ADR技术的应用现状与偏见

  众所周知,组合技术是成功开通CTO的保证。目前欧美、亚太以及中国的CTO-PCI推荐流程均包括正向、逆向和ADR三大支柱技术。欧美流与亚太流CTO-PCI成功率都在90%左右,但欧美流ADR的占比达20%~30%,而亚太地区则极少使用ADR。欧美流特别推崇ADR技术, 认为其高效、易教易学、重复性好,但在实际操作过程中,恣意使用巨大Knuckle环,导引CrossBoss导管通过并远远越过CTO节段,造成远端血肿巨大,支架植入数量多,边支丢失多,支架远侧血管腔变细。而亚太地区的术者则低估了ADR的实用性、可行性和必要性。其实相当一部分正向失败或特别困难者,往往ADR、逆向技术同时可行。合适的病例,选择ADR的效率显然高于逆向操作。而其中部分患者根本不存在可用的侧枝,或侧枝通过极其困难,ADR可能是唯一的选择。

4、 ADR技术的操作要点与学习难度

  ADR成功有三大要点:

  1) 登陆区的可行性,CTO出口处血管正常或仅有轻度狭窄,且走形平直没有迂曲成角,ADR极易成功,反之则成功的可能性下降。出口处有巨大分支者,应用ADR后会使边支丢失,是ADR的禁忌症。

  2) 确保CrossBoss导管通过CTO节段结构内而到达远端血管内膜下。多角度投影、对侧冠脉造影可以避免其进入分支或穿出血管。

  3) 避免或尽可能减小登陆区内膜下血肿形成。Stingray球囊漂浮在巨大的内膜下血肿内,既不能提供穿刺的后座力,更不能指引导丝正面穿入血管真腔。因此尽量不采用导丝Knuckle导引CrossBoss导管通过CTO节段特别重要。如果迫不得已必须使用,Knuckle环应可能小,尽量不要越过CTO出口过远,让Stingray球囊导管在没有血肿或尽可能小的血肿处指引导丝穿刺,其成功率会明显增高。

  欧美的经验显示,通过20例的ADR实践操作,就能基本掌握该项技术。笔者认同这种观点,并认为ADR技术的难度要低于逆向技术。亚太地区包括中国在内ADR的应用非常少,除了对ADR的偏见外,不够大胆、积极地尝试使用这门技术。 纸上谈兵或浅尝辄止,不利于学习和掌握这门技术。

5、 ADR技术的展望

ADR技术应用的局限性在于登陆区条件良好者并不常见,难点在于避免登陆区大血肿形成。通过器械和技术改进,可以显著地拓宽ADR的适应症。而改以精细化导丝制导的CrossBoss导管通过CTO节段,可以极大地减少、减小内膜下血肿形成。要做到以上两点,离不开ADR技术的推广,普及和深入的研究。学而不试则罔,试而不思则殆。以中国术者丰富、娴熟的导丝技能,只要解放思想,勇于探索,一定会广泛而迅速地掌握这项技术,并形成中国特色,促进CTO-PCI的成功率、效率进一步提高。

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