LISA技术治疗早产儿呼吸窘迫综合征临床观察

　　LISA技术治疗早产儿呼吸窘迫综合征临床观察

　　刘艳红，赵先锋，梁桂娟，李远征，闫安平(郑州人民医院，河南郑州450000)

　　[摘要]目的：观察采用LISA技术治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的临床疗效。方法：回顾性分析2014年5月至2016年4月我院收治并确诊为呼吸窘迫综合征、胎龄在28~ 32周的RDS早产儿共87例，根据治疗方法不同分为传统组和微创组。传统组采用INSURE技术，即先行气管插管后再将肺表面活性物质(Ps)注入，注入完毕后拔出气管插管，改为持续正压通气( CPAP)辅助呼吸;微创组为出生后即给予双水平正压通气(DuoPAP)辅助呼吸，将胃管置入气管内，Ps通过注射器针头缓慢经胃管注入，同时应用DuoPAP辅助呼吸，注入完毕后拔出胃管，继续DuoPAP辅助呼吸。比较两组患儿二次PS应用、药物反流比例，气漏、支气管肺发育不良( BPD)发生率及胸部X线片改变、机械通气比例情况。结果：微创组发生药物反流的比例低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。微创组需要二次应用PS的比例明显低于传统组，差异有统计学差异(P<0.05);传统组5例需机械通气，微创组0例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05);两组患儿BPD.气漏发生率及胸部X线片改变比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：采用LISA技术治疗早产儿RDS可有效缓解患儿呼吸窘迫，保证s用药剂量的准确性，减少住院费用，降低机械通气率，避免气管插管导致的肺损伤。

　　[关键词] LISA技术;呼吸窘迫综合征，早产儿

　　[中图分类号] R722.1 [文献标识码]A [文章编号l1672-108X(2018)05-0021-04

　　早产儿呼吸窘迫综合征( respiratory distress syndrome，RDS)是由于原发性肺表面活性物质( pulmonarysurfctant，PS)缺乏所致，病情重，病死率高。目前，外源性PS对RDS的治疗公认有效，PS可降低肺泡表面张力、促进氧合、减少气漏等，已成为早产儿RDS的常规治疗手段[1-2]。目前，常采用气管插管一肺表面活性物质一拔管(tubation -surfactant-extubation，InSurE)[3]技术，即先气管插管，将PS经气管插管注入肺部，注入完毕后拔出气管插管，改为持续正压通气( CPAP)辅助呼吸。这种方法虽然有效，但仅为气管内应用PS而行气管插管，增加了患儿的痛苦;而且部分患儿插管应用PS后不能如期拔管，仍需有创机械通气H1。那么，对于RDS早产儿，如何避免气管插管，降低早产儿机械通气使用率，成为目前新生儿临床工作者面临的难题。

　　近年来，有研究者提出采用微创注入PS的LISA(less invasive surfactant administration)技术[5]治疗早产儿RDS，即出生后即给予无创辅助呼吸，将细导管置入气管内，注入PS，注入完毕后继续无创呼吸机辅助呼吸。有研究[6]认为，早产儿生后立即使用无创辅助呼吸效果更好，方法更简便，可以替代早产儿生后预防性使用PS的呼吸支持模式。有研究[7-9]采用经喉罩置入或鼻咽部滴入PS、雾化吸入等方法，均未取满意效果。还有学者H““1采用气管内置人导尿管后滴人PS，但缺点是置入尿管的过程中需要应用血管钳固定，增加了难度。我院自2015年5月应用LISA技术治疗早产儿RDS，即出生后立即给予双水平正压通气( duo positive airway pressure，DuoPAP)辅助呼吸，喉镜下将胃管置入气管内，注入PS，同时应用无创呼吸机辅助呼吸，注入完毕后继续无创呼吸机辅助呼吸，取得了满意效果。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　选择2014年5月至2016年5月我院收治的RDS早产儿共87例。纳入标准：胎龄28~ 32周;生后2h内人院;有自主呼吸;生后不久即出现呻吟、吐沫、呼吸困难等呼吸窘迫临床表现;胸部X线片表现为I级或Ⅱ级者(I级RDS胸部X线片显示两肺出现弥散性网状颗粒或毛玻璃状阴影;Ⅱ级RDS表现为支气管充气征‘2 3)。排除生后需要有创机械通气，或胸部X线片表现为Ⅲ级或Ⅳ级者(Ⅲ级RDS充气征更加明显，横膈与心影无法区分;Ⅳ级RDS表现为白色肺野)。无气漏综合征(包括纵隔气肿和气胸)及肺不张。根据不同治疗方法，将2014年5月至2015年4月收治的患儿分为传统组，2015年5月至2016年4月收治的患儿分为微创组。两组患儿护理方法相同。

　　1.2 方法

　　1.2.1PS剂量及用药前准备PS采用猪肺磷脂注射液(固尔苏，意大利凯西制药公司)首剂200 mg/kg，此后根据患儿临床表现及胸部X线片结果，综合考虑是否需用第二剂，第二剂剂量为100 mg/kg。用药前预热PS至环境温度，轻摇药瓶，避免产生泡沫，悬液均匀混合后用5 mL注射器抽取备用。

　　1.2.2 治疗方法传统组采用InSurE技术，即先行气管插管，插管成功后将PS经气管插管缓慢注入，同时复苏气囊正压通气，使脉搏氧饱和度达到90010以上，注入完毕后拔出气管插管，改为CPAP辅助呼吸。微创组采用LISA技术，即出生后即给予DuoPAP辅助呼吸，喉镜下将胃管置入气管内，置人深度约声门下2 cm，在无创呼吸机辅助呼吸下将PS经胃管注入，同时应用DuoPAP辅助呼吸，注入完毕后拔出胃管，继续DuoPAP辅助呼吸。上述患儿在无创呼吸机通气下出现以下任何一种情况视为治疗失败需要接受机械通气治疗：(1)出现频繁的呼吸暂停，即呼吸暂停>3次/小时;(2)吸入氧体积分数( Fi0：)>0.4，患儿脉搏氧饱和度( Sp0：)持续<85a/o;(3)动脉血气分析显示动脉血氧分压(Pa0：)>8.5 kPa且pH<7. 25; (4)突然出现病情恶化伴Sp02显著下降，需要进行面罩加压吸氧。

　　1.3观察指标

　　(1)注药过程中应用心电监护仪监测患儿脉搏、氧饱和度及心率变化，观察并记录患儿药物反流发生次数。药物反流标准为气管插管内可见药物喷出。(2)用药后4—6h复查胸部X线，统计好转与否及出现气漏的例数。好转定义为胸部X线片肺透亮度增加、支气管充气征减轻或消失、肺膨胀良好。(3)比较两组患儿第二次PS应用情况，气胸、药物反流、支气管肺发育不良( BPD)发生率，胸部X线片改变及机械通气情况。

　　1.4统计学方法

　　应用SPSS18.0统计软件，计量资料用x+s表示，组间比较采用f检验，计数资料组间比较采用疋2检验，P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1一般资料

　　传统组45例，其中男31例，女14例;微创组42例，其中男26例，女16例。两组患儿性别、胎龄、出生体质量、人院日龄及Apgar评分、RDS分期比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

　　2.2 两组患儿治疗结果比较

　　微创组发生药物反流的比例低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05);微创组需要第二次应用PS的比例明显低于传统组，差异有统计学意义(P<o. 05);传统组5例、微创组0例需要有创机械通气，差异有统计学差异(p0.05)。见表2。

　　表1 两组患儿一般资料比较

　　3讨论

　　早产儿呼吸窘迫综合征( RDS)多由原发性PS缺乏所致。近年来，随着外源性PS治疗RDS增多，早产儿存活率大大提高。有研究认为，PS应用越早越好[12]。PS价格昂贵，效果显著，故保证药物准确完全地进入患儿肺部非常重要。近年来，临床多采用气管插管给药。但气管插管给药具有一定侵入性。新生儿气管相对狭窄，气道阻力较大;软骨柔软，弹力纤维及肌肉发育尚不完善;黏膜柔嫩纤细，血管丰富，纤毛运动差，易阻塞而出现呼吸困难，尤其是早产儿更加明显。患儿终可能出现支气管肺发育不良而难以撤机，降低了早产儿的生存质量。

　　有研究[13]证实，出生后有自主呼吸的早产儿，早期应用CPAP治疗，可减少气管插管率、减少机械通气时间、降低早产儿病死率。《2015年美国儿科学会新生儿复苏指南》推荐对于有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿，应首先给予无创呼吸机辅助呼吸，而不是气管插管正压通气[14]。InSurE技术虽然降低了PS使用率，但在应用PS时需给予气管插管及一段时间的机械或人工正压通气，同时PS应用后还不能很快拔管，需要继续气管插管及有创通气。有研究17i还发现，由于机械通气时使用镇静剂，患儿自主呼吸被抑制，InSurE技术不能达到终的效果，在应用PS后不能如期拔管，需要有创机械通气，增加了肺损伤危险因素。

　　本研究采用LISA技术治疗早产儿RDS发现，早产儿生后立即给予无创呼吸机辅助呼吸，可以减少机械通气。药物在无创呼吸机辅助通气下均匀进入肺泡，可有效改善患儿肺部病变，改善氧合;而且患儿在无创呼吸机辅助通气下，肺泡所受通气压力恒定，避免了人工按压气囊时用力不均所导致的通气不足或通气过度。本研究结果显示，传统组5例发生气漏，微创组无1例发生气漏。早产儿胃管管径较细，置人气管内对自主呼吸影响较小，同时以不间断地机械通气为保障，避免因患儿自主呼气将药物喷出，保证了用药剂量的准确性，降低了第二次应用PS的概率，进而减少了住院费用。

　　本研究结果表明，对于胎龄28~ 32周确诊为RDS的早产儿，LISA技术保证了PS用药剂量的准确性，可有效改善患儿氧合，降低机械通气率，避免气管插管导致肺损伤，避免气漏发生，减少住院费用，值得临床推广应用。

　　参考文献

　　[1] ENGLE W A, American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Surfactant-replacement therapy for respiratory distress in the preterm and term neonate [Jl. Pediatr, 2008 , 121(2) : 419432.

　　[2 ]邵肖梅,叶鸿瑁 ,丘小汕.实用新生学 c M ] .第 4版. i北京 :人民卫生出版社, 2011: 378.

　　[3] MURKI S, DEORARI A, VIDYASAGAR D. Use of CPAP and surfactant therapy in newborns with respiratory distress syndrome[ J] . Indian J Pediatr, 2014 , 81 (5 ) : 481488.

　　[4] CHAREHBAGHI M M, NEONATOLOGY T, GHAREHBAGHI M. Risk factors contributing to the failure of surfactant administration with INSURE. method [J]. J Pioneer Med Sci, 2014, 4(2) : 55-59.

　　[5] KRIBS A. How best to administer surfactant to VLBW infants?[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2011, 96(4): F238-240.

　　[6] TAPIA J L, URZUA S, BANCALARI A, et al. Randomized trial of early bubble continuous positive airway pressure for very low birth weight infants [ J] . J Pediatr, 2012 , 161 ( I ) : 75-80.

　　[7] KATrWINKEL J, ROBINSON M, BLOOM B T, et al. Technique for intrapartum administration of surfactant without requirement for an endotracheal tube [Jl. J Perinatol, 2004, 24(6) : 360-365.

　　[8] TREVISANUTO D, GRAZZINA N, FERRARESE P, et al. Laryngeal mask airway used as a delivery conduit for the administration of surfactant to preterm infants with respiratory distress syndrome [Jl Biol Neonate, 2005, 87(4) : 217-220.

　　[9] FINER N N, MERRIIT T A, BERNSTEIN G, et al. An open label, pilot study of Aerosurfs combined with nCPAP to preventRDS in preterm neonates [ Jl J Aerosol Med Pulm Drug Deliv,2010, 23(5) : 303-309.

　　[10] KRIBS A. Early administration of surfactant in spontaneous breathing with nCPAP through a thin endotracheal catheter--an option in the treatment of RDS in ELBW infants? [J]. Perinatol, 2009, 29(3):256.

　　[11] BIBAN P,CHINI L,BONE'ffli P,et al. Exogenous surfactant replacement: how to deliver们[Jl. Acta Biomed, 2012, 83: 27-32.

　　[12] LOPEZ E,GASCOIN G,FLAMANT C,et al.Exogenous surfactant therapy in 2013: what is next? Who, when and how should we treat newbom infants in the future? [J]. BMC Pediatr, 2013, 13: 165.

　　[13]薛辛东，富建华，“新生儿机械通气常规”解读[J].中华儿科杂志，2015, 53(5)：331-333.

　　[14]刘云，李丽，梁文英，等.不同种类肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效比较[J].中国当代儿科杂志， 2012, 14(2)：253-255.

　　[15] JOBE A. Surfactantt for respiratoYy distress syndrome [J]. Neo Revews, 2014, 15: e236-245.

　　[16] WYCKOFF M H, AZIZ K, ESCOBEDO M B, et al. Part 13: neonatal resuscitation: 2015 American Hean Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [J] . Circulation, 2015 , 132 ( 18 Suppl 2) : S543- S560.

　　[17] BOHLIN K, GUDMUNDSDOITIR T, KATZ-SAIAMON M, et al. Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure [J]. J Perinatol, 2007, 27(7) : 422-427.