228例HIV感染孕妇分娩新生儿体质量分析

　　228例HIV感染孕妇分娩新生儿体质量分析

　　李征，郭晓峰，梁慧超，李晶，李芳，戴卫东 广州市第八人民医院，广东广州510060

　　摘要：目的探讨HIV感染孕妇所分娩新生儿体质量特点，分析HIV感染孕妇分娩小于胎龄儿(SGA)、大于胎龄儿( LGA)的发生率及新生儿体质量与抗病毒治疗的关系。方法 选取2009年5月-2015年11月在广州市第八人民医院分娩的HIV感染孕妇为研究对象，采用两种抗逆转录病毒治疗方案治疗，参照广州市不同孕周正常孕妇单胎足月分娩出生体质量标准的研究结果，对所有新生儿体质量进行分析。结果所有研究对象共分娩新生儿228例，其中SGA 31例、占13. 60%，LGA 4例、占1. 75%。两种治疗方案对新生儿体质量的影响，差异无统计学意义(P>0.05)。在分娩孕周≥38周的新生儿中，仅分娩孕周>39周者，孕28周后与临产后用药的新生儿体质量比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论HIV感染孕妇分娩SGA和低体质量儿的风险增加，孕期抗病毒治疗对新生儿体质量多无明显影响。

　　关键词：HIV感染孕妇;小于胎龄儿;低出生体质量儿;抗逆转录病毒治疗

　　中国图书分类号：R173文献标识码：A文章编号：1001-4411(2018)16-3690- 04：doi:10. 7620/zgfybj.j.issn.1001-4411. 2018. 16. 29

　　随着联合抗逆转录病毒治疗的广泛应用，越来越多感染HIV的妇女进入生育年龄，并且有较强的生育意愿。由于母体感染HIV后导致母体免疫改变、抗逆转录病毒暴露、合并机会性感染及代谢并发症等诸多因素对发育中的胎儿或婴儿存在潜在影响，与其相关的影响因素越来越受到重视。据文献报道，欧洲12个国家的小于胎龄儿( SGA)发生率为4.60/0~15. 3%，发达国家的大于胎龄儿(LGA)发生率为5. 0%~20. 0010。我国不同地区SGA和LGA发生率也不同，分别为3. 4%~17. 70'/0不等。有国外文献报道，相比未感染HIV的孕妇，HIV感染孕妇孕期免疫状态差，低出生体质量儿和SGA的发生率相对较高门1。本研究回顾性分析2009年5月一2015年11月广州地区HIV阳性单胎足月孕妇所分娩新生儿的体质量情况及相关因素。现报道如下。基金项目：广东省医学科学技术研究基金( B2017034)

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料选取2009年5月- 2015年11月在广州市第八人民医院分娩的HIV感染孕妇228例为研究对象，夫妻双方均为中国裔、长期居住地为广州地区、单胎、足月(孕周≥37周)。孕妇年龄18~44岁、平均( 28. 50+4. 86)岁，初产妇141例、经产妇87例，阴道分娩8例、剖宫产分娩220例，分娩男性新生儿124例、女性新生儿104例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 抗逆转录病毒治疗方案 对所有HIV感染孕妇采用抗逆转录病毒治疗，方案一：孕前或妊娠期确诊HIV抗体阳性者，自发现起，采用3种联合抗病毒药物给药方案治疗，即齐多夫定( AZT)或替诺福韦(TDF)+拉米夫定(3TC)+洛匹那韦/利托那韦( LPV/r)或依非韦伦(EFV);方案二：临产后确诊者，采用奈韦拉平临产后单次给药方案治疗。1.2.2出生孕周及新生儿体质量 所有孕妇的孕周根据末次月经、妊娠早中期胎儿B超检查进行核对确认。新生儿娩出断脐后称重，新生儿出生体质量以kg为单位。

　　1.2.3新生儿体质量参考标准体质量<10th者为SGA，体质量>90th者为LGA[8]。具体诊断标准如下：①正常体质量儿：37~38周：2.45~3.51 kg，38~39周：.60~3.64 kg，39周以上：2.69~3.91 kg;②SGA: 37~38周：<2. 45 kg,38~39周：<2. 60 g，39周以上：<2. 69 g;③LGA:37~38周：>3. 51 kg，38—39周：>3. 63 kg，39周以上：>3. 91 kg。

　　1.3统计学分析运用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布并且方差齐性的组间比较采用f检验，非正态分布数据采用秩和检验，定性资料采用疋2检验或Fisher检验;正态分布数据以(i±s)表示，P

　　2结果

　　2.1 不同分娩孕周产妇年龄及新生儿出生体质量比较不同分娩孕周产妇年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05);不同分娩孕周新生儿体质量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　2.2 新生儿SGA和LGA发生情况 228例新生儿中，SGA31例、占13. 60%，LGA4例、占1.75%。其中分娩孕周<38周SGA14例、发生率为16. 67%;分娩孕周38~39周SGA15例、发生率为12. 71%，LGA 3例、发生率为2.54%;分娩孕周>39周SGA2例、发生率为7. 69%，LGA 1例、发生率为3. 84%。分娩孕周37—38周新生儿的SGA发生率与广州地区正常产妇分娩新生儿SGA发生率比较，差异有统计学意义(X2= 10. 018.尸=0.007)。分娩孕周<38周和>39周新生儿SGA发生率与广州地区正常产妇分娩新生儿SGA发生率比较，差异无统计学意义(疋2 =5.543、1.191，P=0.063、0.551)。

　　2.3孕期不同抗逆转录病毒治疗方案及开始时间与新生儿体质量情况208例研究对象采用联合给药方案，其中孕前开始66例、孕13周前开始20例、孕13~28周开始93例、孕28周后开始29例;20例采用临产后单次给药方案。两种治疗方案对新生儿体质量的影响差异无统计学意义(F=2. 146、1.769、2.374，P=0. 083、0.140、0.085)。两两比较结果显示，分娩孕周<38周的新生儿中，用药时间为孕前与临产后、孕13周前与孕28周后、孕13周前与临产后的新生儿体质量比较，差异有统计学意义(￡= -2. 097、-2.026、一2. 569，P=0.043、0.048、0.026);分娩孕周≥38周的新生儿中，仅分娩孕周>39周者，孕28周后与临产后用药的新生儿体质量比较差异有统计学意义(t=-2. 701，P=O. 009)。见表2。

　　表1不同分娩孕周产妇年龄及新生儿出生体质量比较(i±s)

　　表2 HIV感染孕妇孕期抗病毒治疗开始时间与新生儿出生体质量情况(x+.s)

　　3讨论

　　3.1HIV感染孕妇分娩孕周与新生儿体质量的关系 有研究91指出，为减少HIV母婴垂直传播，对妊娠满38周胎膜完整的HIV感染孕妇，剖官产可使感染HIV新生儿的比例减半。选择性剖宫产可避免新生儿过多接触母亲生殖道中被HIV污染的分泌物，降低母婴传播的危险。本研究中，在病情允许的情况下，96. 49%的研究对象采取择期剖宫产终止妊娠。不同分娩孕周新生儿的体质量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。表明，不同孕周分娩的新生儿体质量，随着分娩孕周的增加而增加，分娩时机影响新生儿体质量。出生体质量是影响新生儿健的一个重要指标，SGA或LGA分别有更高的死亡率及后续罹患其他疾病的风险阳]。国外有研究[IO]报道，孕产妇感染HIV对胎儿健康的主要影响是HIV母婴传播和可能增加不良妊娠结局的风险，HIV感染孕妇分娩低出生体质量儿、早产和胎儿生长受限的风险增加，为未HIV感染孕妇的3倍。因此，对于HIV感染孕妇尽量延长选择性剖宫产的孕周，可以减少SGA的发生率，从而降低新生儿并发症及死亡率。

　　3.2HIV感染孕妇接受抗逆转录病毒治疗对新生儿出生体质量的影响HIV感染孕妇及早进行抗逆转录病毒治疗，可以降低HIV病毒载量，提高CD4+T淋巴细胞计数，从而提高机体的免疫力，使HIV母婴传播得到有效控制，减少不良妊娠结局的发生。随着抗逆转录病毒药物在HIV感染人群中的普遍及长期应用，抗逆转录病毒治疗的不良反应也日益显现出来，这种毒副作用可以通过损伤线粒体引发多器官的功能障碍，使HIV感染患者出现乳酸酸中毒、心血管疾病、外周神经病、肝脏的脂肪变性以及胰腺疾病等临床症状。国外有研究u副评估了HIV感染与胎儿生长参数的关系，结果显示，妊娠期间使用HIV蛋白酶抑制剂与孕激素水平下降有关，可能存在一个潜在的机制导致胎儿生长受限。妊娠期间长时间应用抗病毒药物，尤其是高效联合抗逆转录病毒治疗，与早产、SGA及包括高血压在内的妊娠合并症有关。贫血、胎儿生长受限、早产和低出生体质量儿是HIV感染孕妇常见的并发症。暴露于抗病毒药物中的胎儿，其线粒体功能有所改变，包括异常线粒体形态和DNA含量、神经元的缺损和死亡。但是HIV感染孕妇所分娩新生儿的不良结局与胎儿官内暴露情况尚存在争议。在我国，目前认为妊娠期应用抗病毒治疗预防HIV母婴传播的大部分药物无确切的人类致畸证据，新生儿出生缺陷发生率与正常产妇新生儿出生缺陷发生率无明显差别16]。本组研究中，91. 23%的孕妇在妊娠期使用抗逆转录病毒治疗，8. 77%的产妇仅在临产后采用单次给药方案治疗。两种治疗方案对新生儿体质量的影响差异无统计学意义(P>0.05)。表明，两种抗病毒治疗方案对新生儿体质量无明显影响。但是，关于HIV感染孕妇妊娠期接受不同的治疗方案，使胎儿暴露于抗逆转录病毒药物中的时间长短不同，同时治疗方案中有无蛋白酶抑制剂，对于不良妊娠结局的独立影响及对婴儿的潜在影响目前尚不清楚。另外，根据不同分娩孕周和不同用药时间进行两两比较发现，分娩孕周<38周的新生儿中，用药时间为孕前与临产后、孕13周前与孕28周后、孕13周前与临产后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余组间比较差异无统计学意义(P>0.05);但在分娩孕周≥38周的新生儿中，仅分娩孕周>39周者，孕28周以后与临产后用药的新生儿体质量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其余组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与样本量少统计存在偏倚有关。表明，虽然用药早、时间长，对新生儿体质量有一定的影响，可能会增加发生SGA的风险，但延长分娩孕周也可能达到降低该风险的目的。因此，加强围生期保健，孕期增加营养，尽量延长分娩孕周，在38周以后进行选择性剖宫产，对预防和降低HIV感染孕妇的SGA发生率具有一定意义。

　　3.3 HIV感染孕妇分娩SGA和低出生体质量儿的影响因素本组研究的228例新生儿中，SGA发病率高于国内的发病率(3.4%~9.0%);LGA发病率远低于国内的发病率(8.2U/o~17. 7%)‘8。。表明，HIV感染孕妇分娩SGA和低出生体质量儿的风险增加，与国内外报道一致。究其原因，除了与孕妇HIV感染有关外，也不排除与HIV感染孕妇多为择期终止妊娠、抗逆转录病毒治疗引起骨髓抑制、线粒体毒性造成的贫血和营养不良等因素有关。本研究随访结果显示，目前未发现有HIV母婴传播病例，通过母婴传播感染的HIV婴儿与未感染的婴儿的出生体质量、胎龄、体质量指数和体质量/头围比是否有差异，现无相关临床数据。有待于后续进行深入研究。 有报道[10]指出，感染HIV妇女妊娠时低体质量和低体质量指数对新生儿低出生体质量有显著影响，应该重视怀孕期间营养咨询、膳食摄人量和体质量监测。本课题组尚缺乏相关的研究，今后应在这方面开展深入研究。另外，有关HIV感染孕妇妊娠期各阶段胎儿发育参数与健康孕妇胎儿宫内发育参数比较及新生儿出生后发育情况比较的报道甚少。今后还应进一步关注和探讨，了解其相关影响因素及规律，进行早期干预，对降低HIV感染孕妇分娩新生儿的死亡率、婴儿死亡率具有重要意义。

　　综上所述，HIV感染孕妇可能在治疗药物及HIV病毒等各种不利因素的影响下，导致低出生体质量儿、SGA的发生率增加。

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