钬激光联合电切镜治疗尿道狭窄的临床研究

　　钬激光联合电切镜治疗尿道狭窄的临床研究

　　彭伟① 李辉明①魏世平① 陶维雄①顾鹏①

　　【摘要】目的：探讨钬激光联合电切镜治疗尿道狭窄的临床效果。方法：选取46例尿道狭窄患者，随机分成两组，治疗组(钬激光联合电切镜组)24例，对照组f冷刀组)22例。随访10—24个月，比较两组患者的手术时间、术后尿道扩张时间、再次手术例数及患者对治疗的满意度。结果：治疗组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);治疗组术后尿道扩张时间、再次手术例数及患者对治疗满意度均优于对照组，差异均有统计学意义fP<0.05)。结论：钬激光联合电切镜是一种治疗尿道狭窄的疗效更好、安全可靠的方法，优势明显，值得在临床上推广和应用。

　　【关键词】尿道狭窄; 钬激光; 等离子电切; 冷刀

　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.020 文献标识码B 文章编号1674-6805(2017)31-0041-03

　　尿道狭窄为泌尿外科临床的常见病症，男性多见，主要症状为排尿困难，初始排尿费力、排尿时间延长、尿液分叉，症状严重时出现尿失禁，甚至尿潴留等，严重影响患者日常生活。目前治疗尿道狭窄方法多样，而腔内手术可以在直视下进行，具有创伤小、恢复快、可反复应用、手术成功率高等优点，已成为当下尿道狭窄的首选治疗方式[1-3]。腔内手术亦有多种方式，目前收集笔者所在医院2009年5月-2016年3月46例男性住院患者，使用钬激光联合电切镜、冷刀内切开等方式治疗尿道狭窄，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料

　　治疗组(钬激光联合电切镜组)24例，年龄18—79岁，平均(39.2±7.8)岁，病程3个月—12年，平均(4.6±1.1)年;狭窄发生部位：球部及膜部15例，前列腺部3例，阴茎部6例;致病原因：外伤性狭窄16例，前列腺手术后狭窄5例，留置尿管后炎症引起狭窄3例;狭窄长度：0.4—2.3 cm，平均(1.2±0.5)cm。对照组(冷刀组)22例，年龄16~78岁，平均(38.5±7.6)岁，病程4个月—13年，平均(4.8±1.2)年;狭窄发生部位：球部及膜部13例，前列腺部3例，阴茎部6例;致病原因：外伤性狭窄15例，前列腺手术后狭窄5例，留置尿管后炎症引起狭窄2例;狭窄长度：0.3—2.2 cm，平均(1.2±0.4)cm。两组患者年龄、病程、狭窄发生部位、致病原因及狭窄长度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均经排尿期尿道造影、逆行尿道造影、尿道膀胱镜等检查证实尿道狭窄。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1 治疗组取截石位，采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，美国科医人钬激光机，英国佳乐公司经尿道电切系统，Wolf F9.8输尿管硬镜。直视下将输尿管硬镜插入尿道，直至狭窄段远端，确认狭窄后再将F4输尿管导管或斑马导丝插入狭窄孔，在斑马导丝或输尿管导管引导下，沿正常黏膜缓慢进入，直至膀胱。前尿道狭窄者，选择截石位5点~7点为重点切割位置，避免损伤阴茎海绵体，进而引发大出血，切开后行尿道扩张，一般不采用电切;后尿道狭窄者，选择截石位11点.1点处重点切开，避免损伤直肠，切开后输尿管镜进入膀胱，改用F24电切镜，进一步切除瘢痕组织，修平尿道内腔，彻底止血，检查无活动性出血，定期扩张尿道。退镜后留置20~24号硅胶尿管3个月以上，每月更换尿管一次。

　　1.2.2对照组22例患者手术部位及麻醉方式同治疗组，选用德国Wolf冷刀，在电视系统监测直视下，将尿道内切镜置人尿管狭窄远端，生理盐水持续低压冲洗，保持手术视野清晰，便于操作。仔细观察尿道狭窄部位，找到狭窄小孔后，正确区分正常尿道和假道，经尿道内切镜将F4输尿管导管或斑马导丝插入，直至膀胱内，作为引导。在前尿道，使用冷刀于6点处限于瘢痕内往返短距离切割，直至瘢痕组织与正常尿道组织狭窄环完全松解;而对于后尿道，则在12点处切割瘢痕，直至狭窄部位敞开，若敞开效果欠佳，再做9点处、12点处等多点放射状切开。对于尿道狭窄完全闭锁，经尿道狭窄部位打通隧道，扩张后再行冷刀切开狭窄环。

　　1.3观察指标

　　手术时间、术后尿道扩张时间、再次手术比例及患者对治疗满意度。其中，术后3个月复查经排尿期尿道造影或逆行尿道造影，若检查结果不理想，且患者大尿流率小于15 ml/s，伴有排尿困难、排尿延迟、尿线变细、尿后滴沥等症状，则应考虑再次手术。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以(x+s)表示，采用￡检验，计数资料以率(%)表示，采用r检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　与对照组比较，治疗组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.01);而术后尿道扩张时间、再次手术率及对治疗满意度均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　表1 治疗组与对照组各项观察指标比较

　　3讨论

　　尿道狭窄是泌尿系统常见病，就临床发生情况来看，由于男性尿道特殊的解剖结构与其尿道功能的特异性，故患者绝大部分为男性;就其发病原因来看，是由于多种原因引起尿路上皮或其下的尿道海绵体形成瘢痕，从而引起尿道腔变小，使尿道内阻力增加，进而出现排尿困难、排尿延迟、尿后滴沥等;或由于外伤，导致尿道分离，进而在分离处出现纤维化，使尿道管腔完全闭锁，后出现尿潴留的一类疾病。根据致病因素的不同，可将尿道狭窄分为先天性尿道狭窄、外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄三类型。目前治疗方法多样，包括定期尿道扩张、开放性尿道吻合术、尿道内冷刀内切开、钬激光内切开及经尿道等离子电切术等，各有优缺点。定期尿道扩张，操作简单，易于掌握，但是治疗成功率低，对于尿道严重狭窄者，单纯尿道扩张，收效甚微，.故目前临床工作者普遍建议，定期尿道扩张作为开放手术或腔内手术前后的辅助治疗，不宜作为主要治疗方法[5]。开放手术具有较高的长期成功率同，但开放手术难暴露，难吻合，损伤大，且并发症较多，其中术后患者出现勃起功能障碍更是导致患者满意度不高的原因之一，其发生率为35%—58%m，故此类手术方式适合多次腔内手术均失败、尿道狭窄段较长或者复杂程度较高的患者。近些年来，腔内手术由于创伤小、恢复快、并发症少等优点，已广泛应用于治疗尿道狭窄。

　　钬激光治疗尿道狭窄，作为一种新型治疗方法，对生物组织的穿透度有0.4 mm，热损失区域在0.5—1.0 mm，具有光线细小、止血方便及切割精确等特点[8-9]。使用钬激光对尿道狭窄患者进行手术治疗，激光的热量不会向狭窄周围组织进行扩散，故不会出现较大的损伤现象，且手术进行过程中，视野清晰，可以对狭窄部位的瘢痕组织进行精确切割[10]，周围组织不易出现感染，止血容易，术后可以迅速恢复，并发症较少出现，但是由于自身性能限制，很难彻底切除瘢痕组织，远期疗效不佳。电切技术应用于临床后，对于尿道狭窄患者，可以对狭窄部位瘢痕组织进行迅速切割，彻底切除，且创面平整[11-12]，同时也有利于缩短尿道黏膜上皮形成的时间;然而，电切手术温度较高，容易对周围组织产生热损伤，从而出现纤维的瘢痕组织，在手术之后，再次复发。本组研究采用钬激光联合等离子电切术治疗尿道狭窄，是结合了两种腔镜技术的特点，进行优势互补。术中先用钬激光切通扩大狭窄段，使电切镜电极得以顺利通过狭窄段，快速切除瘢痕组织，后用钬激光精细切割，并修复创面、止血，保证了手术的顺利进行。

　　冷刀内切作为腔内手术，在开展初期取得一定的成效，但普遍存在高复发率和高二次手术率的情况，本组研究再次手术率约31.8%，与文献[13]国外相关报道比较接近，究其原因，大概有两个方面，一是尿道膀胱镜具有更粗的镜体结构，切割难以通过狭窄环，且切开后有相对较多的出血，影响手术视野，导致切除不彻底;二是不能对瘢痕进行修复处理，进而诱发瘢痕组织的过度增生，从而导致尿道再次狭窄。

　　综上所述，与冷刀组比较，钬激光联合等离子电切治疗尿道狭窄，具有术后尿道扩张时间少，再次手术率低，患者术后满意度高等，是一种简单、安全、有效的方法，值得在临床上推广和应用。

　　参考文献

　　[1]杨宝龙，鹿尔驯，关维民，等.3种经尿道腔内技术治疗尿道狭窄或尿道闭锁的疗效观察[J].中国内镜杂志，2010，16(5): 689-691.

　　[2]邹建华，黄翔，窦科，等.KTP/532激光在治疗后尿道狭窄中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2010，15(1): 54-56.

　　[3]曾祥福，高冰，尿道狭窄及闭锁的腔内手术治疗10年回顾(附203例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(9): 631-632.

　　[4] Dutkiewicz S A, Wroblewski M.Comparison of treatment results between holmium laser endourethrotomy and optical intemal urethrotomy for urethral stricture[J].IntUrolNephrol, 2012, 44(3): 717-724.

　　[5]唐正严，彭克亮，祖雄兵，等.经尿道钬激光联合电切治疗尿道狭窄疗效观察[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(11): 770-772.

　　[6]徐月敏，宋鲁杰，尿道狭窄佳术式选择的探讨[J].现代泌尿外科杂志，2011，15(3): 91-92.

　　[7]叶敏，朱英坚，王伟明，等.经尿道前列腺电切术与汽化电切术的并发症分析[J]中华泌尿外科杂志，2006，27(8): 563-566.

　　[8]张鲁中，董国勤，徐勇，等.钬激光、冷刀内切和汽化电切治疗尿道狭窄的效果比较[J].实用临床医学，2014，15(2)：42-46.

　　[9]党向阳，刘成倍，徐伟，等.钬激光加电切术治疗尿道狭窄25例报告[J].微创医学，2009，4(5): 571-572.

　　[10]邓小枫，简百录，王亚辉，等，经尿道钬激光治疗尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志，2012，17(15): 144-145.

　　[11]覃庆平，王伟，杨剑文，等.直视下输尿管镜扩张术联合筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄[J].微创医学，2012，7(4): 380-382.

　　[12]冯涛，孙光，刘晓强，等.尿道狭窄和闭锁的腔内治疗(附28例报告)[J].中国内镜杂志，2009, 15(11): 1204-1206.

　　[13] Kumar S,Kapoor A, Canesamoni R, et al.Efficacy of hoimium laser urethrotomy in combintion with intralesional triamcinolone in the treatment ofanterior urethral stricture[J].Korean J Urol, 2012, 53(9): 614-618.