新辅助化疗在局部晚期子宫颈癌中的疗效观察

　　新辅助化疗在局部晚期子宫颈癌中的疗效观察

　　刘莹 张红平 杨宏英 王高伟

　　【摘要】目的对比新辅助化疗( neoadjuvant chemotherapy，NACT)后再行宫颈癌根治术与直接手术在局部晚期宫颈癌患者中的疗效，以寻找治疗局部晚期官颈癌的佳方案。方法回顾性分析2010年1月至2015年7月在云南省肿瘤医院确诊为“局部晚期宫颈癌(IB2、ⅡA2期)”的患者512例，其中242例直接行“宫颈癌根治术”，270例先行新辅助化疗2程后再行“宫颈癌根治术”。从多方面综合分析两种治疗方式的差异。结果新辅助化疗可以明显缩小局部晚期宫颈癌患者的肿瘤直径(P<0.05)。两组患者的术中出血量、手术消耗间、术后尿瘘的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的淋巴结阳性率、阴道切缘阳性率、官旁阳性率及深肌层受侵率差异无统计学意义(P>0.05)，但是脉管阳性率有显著的统计学差异(P<0.05)。两组患者术后需补充治疗比率差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的生存情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于局部晚期宫颈癌来说，新辅助化疗是术前缩小肿瘤的一种安全、有效的方式;新辅助化疗并不能降低手术难度及术后尿瘘的发生率，但是降低了术后病理的脉管阳性率;接受了新辅助化疗的患者术后更多的接受了放、化疗等多重治疗;新辅助化疗不能改善患者的生存情况。

　　【关键词】局部晚期官颈癌;新辅助化疗;宫颈癌根治术;病理特征;生存情况

　　doi:10 .13 390/j .issn.1672-1861.2018 .05 .007

　　作者单位：650118云南省肿瘤医院妇科(昆明医科大学第三附属医院妇科、云南省妇科肿瘤临床研究中心、云南省妇科省级重点专科)

　　通信作者：王高伟Email: 1479496266@qq.com

　　随着官颈癌筛查在全世界范围内的普及，官颈癌的发病率和死亡率在世界范围内明显下降，但是在中国宫颈癌的发病率不降反升且有年轻化趋势。对于该类型的患者NCCN指南(美国国家综合癌症网络，National Comprehensive Cancer Network)推荐直接行根治性放疗口1。本研究回顾性分析了270例先行新辅助化疗( neoadjuvant chemotherapy，NACT)和242例直接行手术治疗的局部晚期宫颈癌( locally advanced cervical comcer，LACC)患者的临床、病理、治疗、预后等方面的资料。为NACT在LACC患者中的应用提供循证医学证据。

　　材料与方法

　　一、临床资料

　　2010年1月至2015年7月在云南省肿瘤医院诊断为“官颈癌I B2、ⅡA2期”的患者512例，其中242例患者直接行“宫颈癌根治术( radicalhysterectomy，RH)”称为RH组，270例患者先行NACT 2个疗程后再行官颈癌根治术，称为NACT组。512例患者符合：①患者平均年龄( 52.4±7.58)岁;②病理类型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌，不包括小细胞神经内分泌癌、透明细胞癌等特殊和少见的病理类型;③所有患者接受的是“经腹的根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结切除或取样。

　　二、方法

　　新辅助化疗方案：紫杉醇175 mg/m2第1天静脉点滴+顺铂75 mg/m2分2～3 d静脉点滴，根据肿瘤消退情况行化疗1~2程后再行手术治疗。对两组患者的基本资料、肿瘤的基本情况、手术情况、术后输尿管膀胱阴道瘘情况、术后病理特征、术后补充治疗情况、以及生存情况进行对比分析。

　　三、统计学处理

　　采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以“均数±标准差(i±s)”表示，采用f检验;非连续变量资料进行卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、NACT组的近期疗效分析

　　在270例患者中，NACT的总有效率为72.22%，无一例发生进展。在186例I B2患者中，其中有18例完全缓解( CR)，69例病情稳定( SD)，其余患者均为部分缓解(PR)。与84例ⅡA2期患者相比，以上各指标的比率相当，差异无统计学意义(P>0.05);NACT组与RH组的手术时间、术中出血量相当，差异无统计学意义(P>0.05)。术后膀胱和输尿管瘘的发生率NACT组较高，但差异无统计学意义(JP>0.05)。

　　二、两组患者术后病理危险因素分析

　　本研究结果显示，NACT组与RH组术后病理的淋巴结转移率、阴道切缘阳性率、宫旁浸润率差异无统计学意义(P>0.05)，而淋巴血管间隙(lympho-vascular space involvement, LVSI) 阳性率差异有统计学意义(P<0.05)，见表l。

　　表1 两组患者的病理特征分析[例(%)]

　　三、补充治疗的情况

　　本研究结果显示，LACC患者术后补充后续治疗的比例为78.52%，其中7.81%的患者补充了全身化疗、39.06%的患者补充了放疗、31.64u/o的患者补充了“放疗+全身化疗”。与RH组相比，NACT组的患者更多的接受了后续治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后需要补充后续治疗的患者中，NACT组患者更多的补充了放疗，而RH组患者更多的补充了单纯化疗，差异有统计学意义(P<005)。

　　两组患者术后补充“放疗+全身化疗”的比例相当，差异无统计学意义(P>005)，见表2。

　　表2两组患者术后补充治疗的情况[例(%)]

　　四、随访情况

　　在纳入分析的512名患者中，所有患者均完成了2年的随访，其中有192名患者完成了5年的随访(部分患者随访时间还未满5年)，随访结果如下：LACC患者治疗后两年总生存(OS)率为：92.19%，无进展生存(PFS)率为：80.860/0。治疗后5年总生存( OS)率为：81.77%，无进展生存( PFS)率为：72.40u/o。接受NACT的患者治疗后2、5年的OS和PFS与RH组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　讨 论

　　NACT是指在实施手术前所做的全身化疗，明确的目的就是缩小肿瘤，增加手术切除率。Vizza等的研究显示NACT可以明显降低术中出血量。本研究结果则显示NACT可以明显缩小LACC患者肿瘤的体积，但是两组的手术时间、术中出血量、术后尿瘘的发生率相当。究其原因我们认为除了肿瘤本身外，患者的一般情况、免疫状态、手术医生的熟练程度等都是不可控的因素，因此不同的观察对象可能会出现不同的结果。

　　近年来已有多位学者研究了NACT对术后病理危险因素的影响，研究结果也不尽相同。Peng等的研究显示NACT可以显著降低术后病理危险因素出现的比例。庄晴晴等的研究发现NACT可以显著降低术后淋巴结转移率及术后辅助治疗率。而我们的研究发现NACT不影响淋巴结转移率、切缘阳性率、宫旁浸润率等病理高危因素，但是降低了淋巴脉管侵袭率，这与其他学者的研究亦存在差异。我们分析认为，NACT如果可以降低术后高危因素的出现比例，则会使临床医生对术后危险因素低估，导致术后补充治疗不足。但是我们的研究结果却显示，接受NACT后的患者术后补充治疗的比例很高。这说明临床医生在评估术后治疗时已经意识到NACT可能会影响术后病理的准确性，适当的放宽了术后补充治疗的指征。我们的研究结果提示NACT并不影响术后高危病理因素的阳性率，因此理论上讲就不应该会影响临床医师对术后补充治疗的评估。但是，它降低了淋巴脉管侵袭率。有学者认为，LACC本身就存在术后复发、转移的风险，术后均应补充放化疗。因此，在没有明确补充治疗的指征下多数医生可能会考虑术后辅助放化疗。综合分析目前的各项研究，NACT可能会对宫颈癌患者术后病理危险因素产生不同程度的影响，使其不能反应肿瘤的真实情况，从而影响临床医生对术后补充治疗的评估。从我们的观察结果来看，多数接受过NACT的患者术后均补充了放化疗。

　　后，我们对这些患者进行了生存分析发现，NACT并不能提高患者的OS和PFS。这与近期两个多病例的对照研究结果相似喁1。我们分析认为，官颈癌主要以局部浸润和区域淋巴结转移为主，因此放疗和手术是其重要的治疗方式，化疗从未担任过主角。而且术前仅行1～2疗程，因此对患者的预后影响不大。

　　综合上述，我们认为NACT用于LACC的治疗虽然可以不同程度的缩小肿瘤体积，，但是与RH相比并没有明显的降低手术难度。同时它可能对术后的病理特征产生不同程度的影响，这对于判断术后补充治疗是不利的。接受过NACT的患者更多的重复遭受了手术、放疗、化疗这三种治疗方式，这在卫生经济学方面也是不利的。同时我们发现接受了这些治疗并不会改善患者的生存。因此，我们认为NACT与直接RH相比不具备明显的优势，不应作为治疗LACC的常规治疗方式。当然，需要我们进一步长期、多中心、多样本的观察。

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