宫颈锥切切缘阳性患者残留或复发的危险因素及再处理分析

　　宫颈锥切切缘阳性患者残留或复发的危险因素及再处理分析

　　朱思敏 刘杰 杨光 祝洪澜 赵路阳 徐雅兰 梁旭东 王建六 魏丽惠

　　【摘要】目的通过回顾性分析宫颈初次锥切后切缘阳性病例，明确相关危险因素对病变残留和复发的影响，为此类患者的后续治疗和随访策略提供依据。方法2006年1月至2016年12月因CIN2及以上高级别病变于北京大学人民医院住院宫颈冷刀锥切术患者，宫颈锥切切缘阳性的病理分级提示为CIN2者需重新阅片、调取相应病理组织蜡块重新切片，进行P16的免疫组化染色并判读，对结果进行相应分析。结果85例锥切切缘病理诊断均为HSIL及以上病变，发现有病变残留或复发者33例(38.8%)，未发现者52例。对锥切切缘阳性的CIN患者病变复发或残留影响因素的差异进行单因素分析。术后HPV持续阳性、切缘位置、产次等变量单因素分析差异有统计学意义(P<0.05)，行多因素分析结果显示，产次≥2次的锥切切缘阳性的CIN患者病变残留或复发的风险更高(P<0.05);术后HPV阳性和锥切标本内外切缘均为阳性亦提示CIN病变残留或复发高危。术后以p16染色情况作为提示病变残留或复发的指标，则可计算其敏感性为80%，特异性为91%，阳性预测值0.89，阴性预测值0.83。年龄(P

　　【关键词】高级别官颈上皮内病变( HSIL);宫颈上皮内瘤变(CIN);切缘阳性;p16

　　Risk factors of persistent and recurrent lesions and re-treatment for positive margin after cold-knife conization

　　ZHU Simin,LIU Jie, YANG Guang,ZHU Honglan,ZHAOLuyang,X U Yalan,LIANGXudong, WANGJianliu, WEI Lihui.

　　( Department of Obstertics and Gynecology, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China )

　　[ Abstract ] Objective To investigate the risk factors and re-treatment strategies of residual and recurrent high-grade squamous intraepithelial Lesion (HSIL) in patients whose pathology results of primary cold-knife conizations were positive margin, and to provide evidence for clinical decisions. Methods 85 patients who were diagnosed as HSIL from Jan 2006 to Dec 2016 by pre-operative colposcopy and biopsy of cervix received the primary cold-knife conization (CKC) and follow-up in Peking University People's Hospital. P16 immunohistochemistry method was applied to leam more about the margin of CIN2 and the assessment of the lesions. Results Those 85 cases were all diagnosed as HSIL or higher grades of lesions. The rate of persistent and recurrent lesions was 38.8% (33/85). Single factor analysis was performed on the difference of factors influencing the recurrence or residual of CIN in patients with positive margin. There were statistically significant differences in postoperative analysis of HPV status, position of incision margin, and parity (P<0.05). Multivariate analysis showed that CIN patients with positive margin of two or more deliveries had a higher risk of residual or recurrence oflesions (P<0.05). Both HPV positive and the positive of intemal and extemal margin of specimen suggested a high risk of residual or recurrence. p16 staining can be used to indicate residual or recurrence of lesions, and its sensitivity was 8%, specificity was 91%, positive predictive value was 0.89 and negative predictive value was 0.83. Age (P< 0.001), the &ade of lesion (P~0.042), number of births (P=0.009), postmenopausal status (P~.Ol0), for these people, the proportion of patients with residual and recurrent lesions treated by reoperation was higher

　　doi:10.13 390/j .issn.1672-1861.2018.05 .006

　　宫颈癌以其较高的发病率及死亡率严重威胁着女性的健康和生命安全。官颈上皮内瘤样病变( CIN)是官颈癌前病变，尤其是高级别病变，可进一步进展，终演变为宫颈癌。对于需要手术治疗的官颈高级别病变，尤其是病理切片提示切缘阳性的HSIL患者，应如何予以后续处理，目前尚存有争议。有研究认为官颈锥切切缘阳性并不影响病变复发或进展，但更多文献报道官颈切缘阳性，尤其是内切缘阳性，是官颈病变持续存在或复发的危险因素之-n1。本研究拟通过回顾性分析官颈初次锥切后切缘阳性病例，进一步明确相关危险因素对于官颈病变持续存在和复发的影响，为临床工作中此类患者的后续治疗和随访策略提供依据。

　　资料与方法

　　一、研究对象

　　2006年1月至2016年12月因CIN2及以上高级别病变在北京大学人民医院行宫颈冷刀锥切术的患者，同时满足以下条件：①术前阴道镜活检为CIN2及以上病变;②行初次冷刀锥切且病理提示切缘阳性;③除外HIV感染、器官移植术后等免疫抑制状态者;④术后于北京大学人民医院行后续治疗或随访。符合上述条件者共85例。记录患者的年龄、身高、体重、孕产史、是否绝经、吸烟史，术前诊断及HPV检测，病理结果，术后后续治疗及随访方法，有无病变残留或复发等。切缘阳性定义为：官颈锥切病理标本切缘可见CIN病变或病变距切缘<1 mm、在切缘的1个高倍镜视野内可见。

　　二、方法

　　①子宫颈锥形切除术：在子宫颈病灶外的0.3～0.5 cm处作环形切口，深度应达官颈间质，包含宫颈管全长，锥体切除后，于12点处缝线标记;②病理检查：锥切标本予测量基底宽度及高度，墨水标记手术切缘，于12点处沿平行于颈管纵轴的方向切开，连续取材，每2～3 mm包埋一蜡块，每个蜡块在3个不同平面上切片，观察切缘情况。

　　三、病理诊断及其标准

　　由于CIN2由不同病理医师诊断时一致性低，2012年ASCCP和美国病理学会修订了的新的2级组织学分类(低级别鳞状上皮内病变LSIL和高级别鳞状上皮内病变HSIL)，以取代之前的3分类H1。目前临床上针对诊断有疑问的CIN2常使用P16免疫组化染色鉴别。p16染色采用罗氏诊断产品生产的抗P16( E6H4)鼠单克隆抗体试剂(免疫组织化学法)，VENTANA BenchMark XT全自动切片染色仪进行染色。

　　四、统计方法

　　应用SPSS21.0软件进行统计学分析，计数资料采用频数(频率)的形式表示，组间比较采用卡方检验(￡);影响因素的单因素分析采用Kaplan-Meier生存分析方法中的Log-rank检验，采用COX回归对影响因素进行多因素生存分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　2006年1月至2016年12月北京大学人民医院共收治CIN行初次宫颈锥切术的患者共1 533例，其中切缘阳性患者93例( 6.07u/o)。其中1例因患系统性红斑狼疮口服吗替麦考酚酯治疗，考虑免疫抑制而排除在外;另有7例因术后随访数据缺失而除外，失访率7.5 010，综合以上情况，纳入研究的初治宫颈锥切切缘阳性患者共85例。

　　一、一般临床资料

　　85例初治HSIL官颈锥切切缘阳性患者，年龄25～70岁，平均(40.11±9.29)岁，孕次0～6次，产次0～3次，吸烟者有2例，不吸烟者83例;结合术前活检病理及宫颈锥切手术病理，终诊断为CIN2的患者共有5例，CIN3 78例(其中合并原位癌2例)，微小浸润癌2例(其中1例为可疑微小浸润癌)，病理诊断分级一致者共67例，升级者9例(其中包含原位癌2例、微小浸润癌2例)，降级者9例，术前活检与手术病理分级的符合率为78.9%，手术病理提示累腺者79例，未见患者中，有6例病理为阴性，均为接受全子宫切除累腺者6例;术前活检病理提示病变位置的数量为卜6个，众数为2个。术后随访时间短为2个月，长者94个月，平均随访时间19.02个月;在后续随访及治疗过程中，发现有病变残留或复发者33例，阴性者52例，复发/残留率38.8%。

　　二、官颈锥切标本切缘阳性

　　85例宫颈锥切切缘阳性的病理诊断报告中，明确指出阳性病变位于官颈内切缘的为26例，外切缘有27例，内外切缘均阳性者3例，未明确描述者共29例。对官颈锥切切缘阳性的病理分级提示为CIN2者采用重新阅片，除2例因未能找到对应蜡块外，其余16例锥切切缘为CIN2的病例均重新切片，其中10例p16染色为阳性，4例为阴性，2例重新切片后未再取到切缘阳性病变(图1)。

　　三、术后再处理与病变残留/复发

　　在纳入研究的85例病例中，有32例患者接受了再次手术，其中包括2例接受再次官颈锥切的患者。在这部分患者中，有1例因锥切病理提示为CIN3可疑局灶浸润而于锥切后1个月行全子宫+双附件切除术;1例因锥切病理回报为浅表浸润癌，但病灶为多点且水平范围累加超过7 mm，而行宫颈癌根治术(广泛子宫切除+双附件+盆腔淋巴结切除+前哨淋巴结切除术)，再次手术病理回报为CIN3，官旁、淋巴结等余处均无转移。另有1例为孕期细胞学提示ASCUS，产后1年时细胞学为HSIL，锥切病理回报CIN3，切缘CIN2及CIN3均可见，原拟行保留生育功能的官颈手术，因患者及家属强烈要求而行随访;但患者随访欠规律，在术后近30个月时阴道镜活检提示可疑微小浸润，拟行全子宫切除+盆腔淋巴结活检，但因患者肥胖、手术困难、损伤风险大，且术中剖视标本无肉眼可见病灶，而终行全子宫切除术，术后病理回报为CIN3。接受再次手术治疗的患者中，有6例病理为阴性，均为接受全子宫切除术者;术后病理提示仍有残余病变或复发病变者为26例，其中再次手术病理为CIN1者为11例，CIN2为5例，CIN3为10例。其余53例则在首次锥切后进行了随访观察，随访时间短为2个月，长者94个月，中位随访时间为11个月，可信区间，平均随访时间为19.02个月。在这53例随访病例中，有27例在锥切术后接受了细胞学筛查或联合筛查，其中有5例术后随访HPV阳性，1例( 1/5)细胞学仍提示LSIL，其余22例筛查结果均为阴性且未发现残余或复发病变.;此外，尚有26例接受了阴道镜检查，其中的24例同时接受了细胞学或联合筛查，发现6例( 6/24) HPV仍为阳性，6例( 6/26)发现残余/复发病变，其中CIN2共2例，CIN1为4例，但病变均无进展。将两部分数据汇总后发现，初次锥切后病变残留/复发共33例( 33/85)，概率为38.8%。

　　四、宫颈锥切切缘阳性患者病变残留或复发影响因素的单因素分析

　　采用Kaplan-Meier生存分析方法中的log-rank检验，对锥切切缘阳性的CIN患者病变复发或残留的影响因素进行单因素分析。结果显示，术后持续HPV感染、阳性切缘位置、产次等变量单因素分析差异有统计学意义(P<0.05)

　　五、锥切切缘阳性的CIN患者病变复发或残留影响因素的多因素分析

　　采用COX回归，纳入单因素分析有统计学意义的因素(术后HPV持续阳性、阳性切缘位置、产次，经检验其依时协变量均满足比例风险假定)，对锥切切缘阳性的CIN患者病变复发或残留的影响因素进行COX回归分析。结果显示，产次大于或等于2次的锥切切缘阳性的CIN患者病变残留或复发的风险更高(P<0.05);术后HPV持续阳性和锥切标本内外切缘均为阳性亦提示CIN病变残留或复发高危。

　　讨 论

　　官颈上皮内瘤样病变锥切术因既具有诊断的功能，又具有治疗的意义，同时可保留生育功能，在临床上广泛应用。但因其手术范围相对局限，可出现宫颈切缘阳性，术后可存在病变残留或复发的问题。在临床工作中，对此部分患者的处理十分重要。本研究收集的资料显示，因官颈高级别上皮内病变行宫颈锥切术者切缘阳性率为6.07%，与之前国外学者报道的20u/o。30u/o[5]相比较低，考虑原因可能为：①阴道镜检查质量较高，定位准确，有目的性切除病变部位;②官颈锥切规范，大限度切除病灶。而术后再处理后发现病变残留/复发共33例( 33/85)，概率为38.8%，与文献报道10.9u/o ~48.00/0[6]大致一致。

　　关于CIN锥切后病变残留或复发的相关危险因素，在本研究中，有统计学意义的高危因素为阳性切缘的位置及术后高危型HPV负荷以及产次，其中又以多产、阳性切缘的病理分级、术后高危型HPV负荷意义显著。对于此部分患者术后再处理的策略，目前尚存争议。有学者主张再补充手术[5-6]，手术方式的选择可依据年龄、生育要求等个体化制定。对于此类患者，重复官颈锥切术是可行且合理的。本研究中行补充手术的32例患者中30例接受了全子宫切除术，仅2例接受了再次锥切术。结合病历资料分析，考虑可能原因为：初次锥切手术范围较大，再次锥切的难度及风险大;患者对于肿瘤及相关疾病心理上的恐慌焦虑等不良情绪;病变位于宫颈管较深位置，且锥切手术后，宫颈成形时以阴道穹窿包埋断端，病变断端暴露困难。研究中所包含病例中外地患者占相当比例，术后随访条件差异大。

　　近年来，国外一些研究报道了p16InK4a对于预测CIN转归有一定的作用口。李思琦等的研究则表明，不同级别的CIN病理组织p16染色阳性率不同。本研究中因部分患者术后未常规行阴道镜活检，术后活检病理p16染色数据有限，如以之为提示病变残留或复发的指标，则可计算其敏感性为80010，特异性为91010，阳性预测值0.89，阴性预测值0.83。但是样本量较小，有待于收集更多临床资料进一步分析。在本组研究85例病例中，有32例患者接受了再次手术(2例接受再次官颈锥切术，其余均接受全子宫切除术)，术后病理提示仍有残余病变或复发病变者为26例，概率为81 .25%。其余53例则在首次锥切后进行了随访观察，随访时间短为2个月，长者94个月，中位随访时间为11个月，可信区间L9-10l，平均随访时间为19.02个月。在这53例随访病例中，6例发现残留/复发病变，概率为11.32%。术后随访组随访中位时间约1年，随访时间小于1年者数量偏多，除至数据统计时部分患者术后时间尚短外，考虑可能与部分患者对疾病的认识和重视不足、地域条件限制等相关。

　　综上所述，对于CIN锥切术后切缘阳性的患者，切缘病理级别及术后HPV负荷、多产是术后病变残留及复发的重要高危因素;根据患者的高危因素、随访条件、年龄、生育要求、心理因素等的差异，可选择制定个体化的再处理方案;年龄较大、病变级别高、多产者更倾向于予以手术治疗，且此部分患者选择手术治疗相对更为安全;p16免疫组化染色阳性可用作锥切阳性患者术后病变残留或复发的阳性预测较为特异的提示。但是，如何制定更为科学和优化的诊疗方案，尚有待于进一步研究明确。

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