IB2和ⅡA2期宫颈癌术前放疗联合手术与根治性放化疗的疗效和生活质量对比

　　IB2和ⅡA2期宫颈癌术前放疗联合手术与根治性放化疗的疗效和生活质量对比

　　鞠文翠 罗晓勇 薛聪玲

　　【摘要】目的探讨术前放疗联合手术治疗IB2、ⅡA2期官颈癌的疗效和晚期不良反应。方法96例病理确诊的初治IB2、ⅡA2期宫颈癌患者，随机分为术前放疗组和同期放化疗组，术前放疗组患者采用盆腔适形调强放疗联合腔内后装放疗，放疗后行广泛性子官切除+盆腔淋巴结清扫术。同期放化疗组接受盆腔外照射联合后装放疗，同期顺铂化疗增敏。结果术术前放疗组及根治性放疗组患者的5年无进展生存率( PFS)分别为62.O%、45.8%( X2=3.854，P~0.05);5年总生存率分别为70.2%、60.4%(X2=l.987，P=O.159);远期生活质量FACT - Cx量表的五大模块得分相当，两组无明显差异。结论术前放疗联合手术延长了I B2、ⅡAl期宫颈癌的无进展生存率，且长期生活质量无明显差异，是临床可行的治疗模式。

　　【关键词】宫颈癌;术前放射治疗;手术

　　[ Abstract ] Objechve To investigate the effect and late adverse reaction of the preoperative radiotherapy combined operation in stage I B2, 1[ Al cervical cancer. Methods 96 cases of pathological diagnosed stage I B2,IIA2 cervical cancer patients were selected and divided into the preoperative radiation therapy and radiochemotherapy groups randomly. The preoperative radiotherapy group were treated by extemal irradiation to whole pelvic cavity combined the 192 Ir after loading treatment once a week, then radical hysterectomy and pelvic cavity lymph nodes dissection were performed after the effect evaluation of radiotherapy finished. The chemoradiotherapy group received extemal irradiation to whole pelvic cavity and the afterloading radiation treatment, with cisplatin used as chemotherapy sensitization. Results The 5 years progression-free survival rate (PFS) of the preoperative radiotherapy &oup and radiochemotherapy groups were 62.0% and 45.8% respectively (3.854,P~0.05). Total 5 years survival rates were 70.2% and 60.4% c;f=1.987,P=0.159), with no difference in long-term quality oflife. Conclusions The preoperative radiotherapy combined surgery could extend the PFS rate of the I B2,IIAl stage cervical cancer, with no difference in long-term quality oflife.It could be a feasible treatment mode in clinical.

　　[ Key words ] cervical carcinoma; preoperative radiation; operation

　　Chin J Clin Obstet Gynecol, 2018, 19:387-389

　　2012年全球癌症发病和死亡统计，全球发病率居前四位的恶性肿瘤是：乳腺癌、结直肠癌、肺癌、官颈癌，官颈癌发病率居第四位，死亡率也是第四位”1。IA~ IB1期官颈癌手术和放疗治疗效果均较好，5年生存率可达90%以上，但是对于IB2和ⅡA2期官颈癌，亚洲倾向于术前化疗或术后辅助放化，而NCCN建议首选根治性放疗，所以该期宫颈癌合适的治疗模式仍然存在一定争议。

　　一、资料与方法

　　1、一般资料

　　2008年1月至2012年3月郑州大学附属洛阳市中心医院共有96例IB2～ⅡA2期宫颈癌初治患者人组。人组前，患者接受全身体格检查、妇科检查、盆腹腔磁共振或CT及胸部CT、血常规、肝肾功能检查。所有患者人组前均签署知情同意书。

　　人选标准：①经官颈活检组织学诊断的宫颈癌;②年龄20 ~70岁;③临床分期I B2~ 11 A2期(FIGO分期)，经两位以上妇科专家共同确诊肿瘤分期;④肝肾功能正常;⑤骨髓功能正常;⑥ECOG体能评分O～2分，无严重的心肺合并症。

　　二、治疗方法

　　人组患者随机分为两个治疗组：①术前放疗组：术前放疗组患者行盆腔适形调强放疗，CTV45 Gy/25 f或CTV 46 Gy/23 f，5f/w.外照射10 ~15次后接受高剂量率Ir192腔内后装放疗，A点剂量14 ~21 Gy，7 Gy/次，1次/周。放疗结束3～4周评价疗效后行手术治疗，48例患者均行宫颈癌根治术;②根治性放疗组：首先接受盆腔外照射，总剂量45~50 Gy，2 Gy/f，5f/w，外照射10 ~15次后接受高剂量率后装放疗，A点剂量28~30 Gy;同期顺铂化疗增敏，30 mg/m2/周。

　　三、放疗近期疗效及毒副反应评价

　　术前放疗组放疗结束后3～4周，同期放化疗组放化疗结束1个月，通过妇科检查和CT、MRI等影像学检查对原发肿瘤进行评估，评估依据是实体瘤反应评价标准( response evaluation criteria in solid tumor，RECIST)。根据美国国立癌症研究所常见毒性反应标准( NCI-CTC)评估两组患者治疗的毒性反应。生活质量评价采用官颈癌患者生活质量量表FACT-Cx( functional assess-ment of cancer therapy-Cervix)。

　　四、随访

　　患者于治疗结束后2年内，每3个月随访1次，2年后半年随访1次。主要研究终点为5年无进展生存率( progression-free survival，PFS)和5年总生存率( overall survival，OS)，及两种治疗的远期不良反应。

　　五、统计学方法

　　采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。生存分析( OS、PFS)采用Kaplan-Meier方法，组间差异比较应用Log-rank检验，计数资料采用矛检验。

　　毒性反应和生活质量因素先进行正态性检验，如呈正态分布，差异程度经f检验及方差分析处理，否则用独立样本均数的近似f检验。

　　结 果

　　一、两组患者肿瘤治疗反应情况

　　术前放疗组放疗后肿瘤均有不同程度的缩小，其中完全缓解( CR) 21例(43.8u/o)，部分缓解( PR) 20例，疾病稳定(SD)7例，无疾病进展，总有效率( CR+PR)为85.4u/o( 41/48);根治性放化疗组放化疗结束后1个月复查官颈刮片，47例CR，1例阳性患者行单纯子宫切除。

　　二、两组患者5年生存率比较

　　全组患者中位随访时间65个月.(18～108个月)，根治性放疗组1例失访，随访率97.9%( 47/48);术前放疗组2例失访，随访率95.8%( 46/48)，失访病例按死亡计算。术前放疗组及根治性放疗组患者的5年无进展生存率(PFS)分别为62.O%、45.8%()夸3.854，P=0.05)，见图1;5年总生存率分别为70.8%、60.4%()每1.987，跆0.159)，见图2。

　　三、两组患者并发症及生活质量比较

　　两组患者并发症发生率见表1，手术组便秘、尿失禁、阴道干燥、性交困难的发生率高于放疗组，差异有统计学意义(P<0.05);而两组的乏力、腹泻、血便、排尿困难的发生率相近，差异均无统计学意义(P>0D5)。两组患者在生活质量FACT-Cx量表的五大模块得分相当，差异无统计学意义，见表2。

　　表1 手术或放疗后长期并发症情况(%)

　　表2两组患者长期生活质量分析(i±s)

　　四、讨 论

　　早期官颈癌(IA—ⅡAl期)放疗和手术有同样高的有效率，5年生存率达90u/o以上;晚期宫颈癌同期放化疗是标准的治疗方案，5年生存率40%左右;而对于I B2、ⅡA2期局部晚期宫颈癌，单纯放化疗盆腔复发率高，其标准的治疗方案仍存在较大争议。2015年美国国立综合癌症网络( NCCN)指出，对于局部晚期宫颈癌(I B2、ⅡA2)，首选同步放化疗，其依据是5项大型随机临床试验。而在欧洲、亚洲，特别是我国，局部晚期宫颈癌常用的治疗方式包括新辅助化疗联合官颈癌根治术、同步放化疗后根治性手术等。对于新辅助化疗多项荟萃分析提示以顺铂为主的新辅助化疗能改善I B2~ⅡA2期颈癌患者的预后[3-4]，国内的妇科医师倾向于术前新辅助化疗治疗I B2～|11 A2期甚至ⅡB期的患者，对于化疗反应较好的肿瘤，新辅助化疗可以达到缩小局部肿瘤体积，减少手术并发症的作用，故近年在欧亚地区应用较广泛[5-6]，然而不管在早期官颈癌还是局部晚期宫颈癌，有研究显示新辅助化疗总体反应率约300'/0 ~70%不等，且在生存时间上并无优势，且对于新辅助化疗反应不佳甚至化疗中肿瘤进展的患者，经常会出现其根治术或放疗的实施太过延后而延误治疗的情况。

　　本实验采用术前放疗，肿瘤反应性较高，总有效率( CR+PR)为85.4u/o， 其中CR 21例(43.7%);对比既往研究中新辅助化疗30% ~70%的总体反应率，术前放疗总反应率明显较高，避免了因术前治疗效果差而延误治疗的情况。5年无进展生存率术前放疗组对比根治性放化疗组为62.0%比45.8%，术前放疗组延长了无进展生存率( X2=3.854，P=0.05)。但5年总生存率72.60/0对比60.4u/o( X2=l.987，P=0.159)，有延长5年总生存率的趋势。两组的长期并发症放疗联合手术组患者排尿困难、小便失禁、便秘、阴道干涩高于放化疗组，但两组患者用FACT-Cx量表分析两组患者生活质量差异，我们发现两种治疗方式患者都有较高的生活质量。故术前放疗联合手术对比术前单纯化疗和根治性放化疗均有优势，但有专家提出术前放疗使患者经受放疗和手术双重损伤，对于放疗反应性较高患者适当提高放疗剂量就完全可以避免手术过程的损伤，虽然本研究显示两组患者生活质量无明显差异，但手术患者排尿困难、小便失禁、便秘、阴道干涩发生率确实高于根治性放化疗，故对于放疗中肿瘤消退较快的患者，根据患者意愿可以改为根治性放化疗，避免手术的二次伤害。

　　综上所述，术前放疗相对于同期放化疗可以明显提高I B2、ⅡA2期宫颈癌的长期无进展生存率，且术前放疗的反应率、PCR率明显高于既往研究的新辅助化疗、新辅助单纯后装治疗。国内大部分医院的妇科医生倾向于应用新辅助化疗治疗I A2和ⅡBl期宫颈癌患者，但宫颈癌化疗反应率较低，对于化疗反应差甚至无反应的患者经常会出现延误治疗的情况，而本实验采用术前放疗，反应率较高，且与有I类证据的同期放化疗相比延长了无进展生存率，长期不良反应可以接受，有较高的生活质量，值得进一步研究推广，我们会继续随访这一批患者，希望10年生存率会有更好的结果。

　　参考文献

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