快速康复外科理念在人工全膝关节置换术患者围术期管理中的应用研究

2019.10.09 15:05
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  快速康复外科理念在人工全膝关节置换术患者围术期管理中的应用研究

  谭敏雅

  摘要 目的探讨快速康复外科理念( FTS)在人工全膝关节置换术(TKA)患者围术期管理中的应用及效果。方法选取2017年1-8月浙江省人民医院骨科关节病学组行TKA的患者40例,随机分为治疗组和对照组,每组20例.、对照组采取传统方法进行围手术期管理,治疗组则应用FTS对围手术期进行护理。比较术前、术后l周及术后2周两组患者患膝关节活动度及并发症发生率情况。结果2组患者手术前后不同时间点间膝关节活动度的差异有统计学意义(F= 334.620,P=O.000);2组患者膝关节活动度总体比较,组间差异有统计学意义(,= 27.250,P=0.000);术前、术后第14天,2组患者膝关节活动度的组间差异无统计学意义(t=-2.990,P=0.280;t=0.250,P= 0.640);术后第7天,治疗组膝关节活动度大于对照组(f=35.930,尸=0.000);时间因素与分组因素存在交互效应(F= 13.080,P=0.000)。所有患者术后切口均甲级愈合;治疗组和对照组各并发肌间静脉血栓l例,均未出现感染、关节脱位及假体松动等并发症;2组患者并发症发生率比较,组间差异无统计学意义(X2= 0.030,|P=1.020)。结论FTS应用于全膝关节置换围手术期管理可更快地恢复膝关节活动度,减少术后并发症,值得临床推广应用。

  关键词:快速康复外科理念;人工全膝关节置换术:围手术期管理

  中图分类号:R473.6 文献标识码:B 文章编号:1006-6411( 2018) 30-0054-00

  目前治疗终末期膝关节炎等疾病的有效治疗手段是行人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA).其能够矫正畸形,减轻关节疼痛程度,从而有效改善膝关节的活动功能[1]。但南于术后疼痛与围手术期并发症影响患者术后的早期锻炼,延迟了膝关节功能的恢复[2];。2001年由丹麦Henrik Kehlet教授提出了快速康复外科理念(fast tracksurgery,FTS),旨在通过一系列有循证医学证据的同术期处理的优化措施,减轻患者痛苦,减少并发症,加速术后康复[3],为解决术后疼痛和围手术期并发症提供了科学的方案。FTS理念在普通外科中得到广泛应用并获得良好疗效,但在骨关节疾病术后康复中应用较少,凶此本文旨在探讨在TKA患者围术期管理中FTS的应用及效果,现将结果报道如下。

  1对象与方法

  1.1研究对象选择2017年1-8月浙汀省人民医院骨科关节病学组行TKA的患者40例,随机分为治疗组和对照组,每组20例。治疗组:男12例,女8例;平均年龄( 73.27+5.62)岁;体重指数( body mass index,BMI) 22.06+3.17 kg/m2。膝关节外翻3例,角度分别为4。、8。和10。;内翻17例,角度2-24。,平均12.36。:伴骨质疏松3例。对照组:男10例,女10例;平均年龄(72.44+6.29)岁:BMI 23.32+2.82 kg/m2。膝关节外翻l例,角度7。;内翻19例,角度4-27。,平均13.20。;伴骨质疏松2例。两组患者性别构成、年龄及术前膝关节活动度比较,差异均无显著性意义(P>0.05).具有可比性。两组患者术中由同一位医师主刀,住院期间由同一组医师管理。出院标准:术后患者病情稳定,无并发症,可借助助行器行走200 m以上。本研究通过本医院伦理委员会批准,所有患者及家属均签署知情同意书。

  1.2研究方法

  1.2.1对照组采用传统围术期管理方案,主要包括:术前皮肤准备及常规宣教,术前禁饮6h、禁食8h;术中采取常规硬膜外麻醉,术后禁饮禁食6h;术后3-4 d下床活动,并指导患者逐步进行能锻炼。

  1.2.2治疗组实施FTS理念指导下的嗣术期管理:(1)术前措施:与患者及家属进行良好的沟通,详细告知康复训练的意义和计划,指导术后康复训练的方法,取得患者的积极配合;全面评估患者身体状况,对超前镇痛相关知识进行详解;术前2-3实施静脉补液500-1000 ml。(2)同术期疼痛管理:对患者进行心理疏导,术前3d口服塞来昔布,进行疼痛的预防性干预;术后应用罗哌卡凶行股神经阻滞,并安装患者白控镇痛泵( PCA)1周:术后第7天改用塞来昔布继续口服;术后在膝关节周罔持续冰敷伤口,同时在患者每次进行康复锻炼后冰敷1 h;协助患者的患肢呈伸直膝关节功能位,抬高20-300。(3)术中管理:注意保暖,采用优化模式静吸复合麻醉。(4)术后预防下肢深静脉血栓形成:应用弹力袜,同时给予低分子肝素皮下注射,并应用关节松动训练仪( CPM)进行早期功能锻炼。(5)术后康复:一般于术后ld下床活动,医护定时协助、辅导及督促,并依据患者个体差异,及时调整训练方案。

  1.3观察指标2组患者分别于术前、术后第7天及术后第14天测量患膝关节活动度,并观察术后并发症发生情况。1.4统计学方法应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析,治疗组和对照组患者性别及并发症发生率的比较采用X2检验:年龄、体重指数的组问比较采用£检验;膝关节活动度的比较采用重复测量资料的方差分析:以P<0.05为差异有统计学意义。

  2结果

  2.1 -般资料治疗组和对照组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。

  表1 两组单侧人工全膝关节置换术患者一般资料比较

 

  组别

 

 

  n‘

 

  性别(例)

 

  男   女

 

一年龄(岁,x+s)

 

    体质量指数

 

  (  kg.m-2,x+s)

治疗组

20

 12     8

    73.27+5.62

    22.06+3.17

对照组

20

 10     10

    72.44+6.29

    23.32+2.82

检验值


X2=  0.070

    t=  1.560

    f=  -0.270

  P值

  0.590

    0.110

    0.760

  2.2膝关节活动度对比分析手术前后不同时间点间膝关节活动度的差异有显著性意义(F= 334.620.P=0.000),即存在时间效应:2组患者膝关节活动度总体比较,组间差异亦有显著性意义( F= 27.250,P= 0.000),即存在分组效应;术前、术后第14天,2组患者膝关节活动度的组间差异无显著性意义(t=-2.990.P= 0.280;f= 0.250,P=0.640):术后第7天,治疗组膝关节活动度大于对照组(仁35.930.P= 0.000);时问因素与分组因素存在交互效应( F= 13.080,P=0.000).见表2。

  表2治疗组和对照组单侧全膝关节置换术

  患者膝关节活动度比较

  膝关节活动度(0,x+.s)

  组gI n—了际 术后第7天术后第14天 合计

  疗治组 20 86.17+3.61 106.72+7A4 118.83+7.47 10'7.80+14.14 175.120 0.000

  对照组 20 87.28+5.52 94.67+7X7 118.OOf7.24 100.90+16.31 202.2~0 0.000

  合i+ 40 86.24+4.37 100.63+9.77 118.47+7.37 101.88+15.45 363.490' 0.000'

  ‘一值 -2.990 35.930 0.250 27.250'13.080$ 0.000$

  P-值 0.280 0.000 0.640 0.000+

  注:8主效应的F值和P值;$交互效应的F值和P值

  2.3并发症发生率比较所有患者术后切U均甲级愈合;术后治疗组和对照组各并发肌间静脉m栓1例,经抬高制动患肢和低分子肝素钙注射液皮下注射处理后血栓消失,均无感染、关节脱位及假体松动等情况发生;治疗组和对照组患者并发症发生率比较,组间差异无显著性意义(X2= 0.030,P=1.020)。

  3讨论

  FTS是应用循证医学证据,综合运用优化的麻醉模式、同手术期疼痛的控制与合理的康复锻炼等方法,其核心是减少手术患者生理及心理的创伤应激,达到使患者快速康复,改善预后的目的M一。既往研究报道,在TKA罔手术期I{,75%的患者存在比较明显的疼痛[5],延缓了患者进行早期功能训练的进程,对患者术后功能的康复造成不良影响[6]。本研究巾,治疗组采用FTS理念指导对患者早期进行心理疏导,以减轻不良情绪造成的增敏性疼痛,同时配合术前口服药物预防疼痛:术后应用罗哌卡因行神经阻滞并安装PCA,发现手术前后不同时问点问膝关节活动度的差异有统计学意义(P<0.05),即存在时间效应。这不仅阻滞疼痛信息传导至下丘脑所产生的神经内分泌反应,大幅度减轻疼痛导致的应激反应,而且在很大程度上降低患者术后对阿片类镇痛药物的需求量,有利于患者术后早期下床活动,从而有效提高膝关节的活动度。

  有研究表明,与全身麻醉相比,硬膜外麻醉可使下肢手术后并发症发生率下降30%[7]。而潘进黼[8]研究表明,静吸复合麻醉在减低患者术中知晓率和使患者肌肉松弛具有一定优势,同时可避免由术中知晓引起的应激反应与疼痛,有利于手术操作凹]。本研究中,对照组术中采取常规硬膜外麻醉,而治疗组患者采用静吸复合麻醉,结果发现2组患者膝关节活动度总体比较,组间差异亦有显著性意义(P<0.05),即存在分组效应;由此可见,优化的麻醉方式,也在一定程度上提高患者术后膝关节的活动度。

  科学合理的康复功能锻炼可有效提高TKA术后膝关节功能的恢复。本研究结果显示,术后第7天,治疗组膝关节活动度显著大于对照组(P<0.05)。说明在FTS理念指导下采用个性化、规范化的康复训练有效地提高膝关节活动度,在减轻疼痛体验的同时改善患者日常生活活动能力。循序渐进地进行等肌张力训练尤其是较长时间持续关节周围组织拉伸和渐进性的抗阻力练习,不仅有效促进组织营养吸收,增加膝关节周同肌肉力量和活动范围,改善关节及周围组织的淋巴和血液循环,还可防止挛缩粘连,逐步提高关节的稳定性,预防下肢深静脉血栓的形成[10,11]。此外,FTS理念指导下的围术期管理不只是需要医护人员积极参与,而是一个涉及多学科协作的过程,患者及家属的配合也至关重要。焦虑、恐惧及抑郁等情绪会致使手术风险程度增大,影响患者功能的早期康复[12]。

  综上所述,FTS是运用循证医学的思维将麻醉技术、手术方法、术后护理和康复等围手术期管理措施加以优化的结果。应用于TKA患者同手术期管理减少了术后并发症,有效地减轻了患者疼痛,提高膝关节活动功能,值得临床推广应用。

  参考文献

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