泵注法在腔内心电图定位瓣膜式PICC中的应用

　　泵注法在腔内心电图定位瓣膜式PICC中的应用

　　任小萍杨金丽 周洪昌 蒋雪薇 宋建文钱彩华

　　【摘要】目的：探讨泵注生理盐水法在腔内心电图定位瓣膜式PICC中的应用效果。方法：对2017年4~5月我院34例需行PICC置管患者采用微量注射泵泵注生理盐水的方法打开三向瓣膜，引导腔内心电图进行导管尖端定位，观察置管准确性、腔内心电图稳定性、心电波形中断情况、生理盐水用量和操作用时。结果：34例患者中导管尖端到位准确率为94. 1t70，心电图稳定率为88. 2%，心电波形中断率为23. 5%，生理盐水平均用量为(4.5 t2.6)ml，平均操作耗时(11.6:t2.8)min。结论：泵注法可使PICC前端的三向瓣膜持续开放，引导出连续、稳定的腔内心电波形从而实现腔内心电图将瓣膜式PICC尖端放置在理想位置，生理盐水用量少，操作可控性好，简便实用，导管尖端到位准确性高。

　　【关键词】腔内心电图;中心静脉导管;导管尖端

　　doi：10. 3969/j. issm 1672 - 9676, 2017. 24. 061

　　Application of pump injection method in the localization of valve type PICC by tntracavitary electrocardiogram REN Xiao - ping,ZHOU Hong - chang,JIANG Xue - wei( Huzhou Normal College,Huzhou 313000)YANG Jin - li,SONG Jian - wen,QIAN Cai - hua( Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000)Abstract Objective:To explore the application effect of pump injection physiological saline method in localization of valve type Picc by intracavitary elec-trocardiogram. Methods: Three - way valves of a total of 34 patients requiring PICC catheterization in our hospital from Aprilto May 2017 wefe opened by microinjection pump injection of normal saline to direct the endocardiogram and position the tip of the catheter. The intubation accuracy, stability of intra-cavitary electrocardiogram, interruption of electrocardiogram waveform, saline dosage and operation time were observed. Results: The accuracy rate of cath-eter tip in place among 34 ririents was 94. lqo, the stability rate of electrocardiogram was 88. 2%, the interruption rate.of electrocatdiogram Waveform was 23. 5%, the average dosage of normal saline was (4.5士2.6)ml, and the average operation time was( 11.6 +2.8)min. Conclusion: The putnp injection method can make the front end of the three - way valve open continuously to guide the continuous and stable electrical waveform in the cavity, so as to real-ize an ideal position of valve type PICC in the intracavitary electrocardiogram, with less dosage of saline, good controllability in operatiort, liimple and prac' tical, and high accuracy in catheter tip in place.

　　Key words Intracavitary electrocardiogram;Central venous catheter;Catheter tip

　　经外周静脉置人中心静脉导管(peripherally inserted cen-tral catheter.PICC)在使用前必须确认导管尖端位置。美国静脉输液护理学会( infusion nurses society，INS) 2016版《静脉治疗实践标准》推荐：中心静脉导管尖端应位于上腔静脉( su-perior vena cava，svc)与右心房的上壁交界连接点(caval - at-rial junction，CAJ)或靠近CAJ的SVC下段。国内外研究显示，腔内心电图引导导管尖端实时定位技术与体表预测导管置入长度法相比，在安全性与精确性等方面具有明显优势。副。瓣膜式PICC可有效防止回血、降低堵管发生率，在临床应用广泛。Pittiruti等采用手动持续推注生理盐水的方法打开瓣膜建立了盐水柱，进而介导腔内心电图行导管尖端定位，但袁玲等研究发现，推注生理盐水柱法经瓣膜式PICC引导出腔内心电图波形中断率为100c/o，生理盐水自然垂降法引导的腔内心电波形中断率较手动推注生理盐水法低。谭莲等旧3在生理盐水垂降法的基础上使用输液泵，使生理盐水的输注速度更加稳定。微量注射泵是一种可长时间进行均匀微量注射的仪器，临床使用广泛。理论上，微量注射泵泵注生理盐水也可使PICC导管的瓣膜处于持续开放状态。本研究采用生理盐水泵注法(简称泵注法)经瓣膜式PICC建立腔内心电连接，引导腔内心电图定位PICC尖端，为腔内心电图定位瓣膜式PICC提供一种打开瓣膜的简便方法，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料选择2017年4—5月在浙江省某三甲医院住院并拟置入瓣膜式PICC的患者作为研究对象，所有研究对象均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：拟行PICC置管且符合置管适应证的成年患者;心电图示正常p波;无凝血功能障碍。排除标准：有PICC置管禁忌证;心电图报告示P波异常者，如心房纤颤、心脏瓣膜病、室性期前收缩、室上性心动过速、肺源性心脏病、安装有心脏起搏器;置管侧颈肩部手术史或畸形;神志异常不合作者。本研究纳入35例研究对象，其中1例患者因血管畸形在导管送入约25 cm时发生送管困难，反复尝试送管仍失败，请介入科医师在数字减影血管造影下送管，但仍未将导管送入上腔静脉，予以剔除，终有34例患者纳入研究，其中男18例，女16例。平均年龄( 57. 17±13.58)岁。平均身高(163. 58±8.6)cm。肺癌8例，乳腺癌9例，结肠癌5例，直肠癌4例，胃癌3例，食管癌3例，卵巢癌2例。置入静脉为右贵要静脉26例，左贵要静脉6例，右肱静脉2例。

　　1.2方法本研究所有置管操作由2名经过腔内心电图知识培训的静脉输液治疗专科护士完成，由1名熟练掌握置管流程的护士做助手。置管前获得PICC置入医嘱，告知患者腔内心电图定位的目的、术中配合方法及可能发生的并发症，并签署知情同意书。

　　1.2.1物品准备Bard PICC( Groshong 4Fr)1套，改良赛丁格穿刺包1套，PICC置管包1套，科曼Cl00系列床旁心电监护仪1台，微量注射泵1台，单包装无菌鳄鱼夹心电导联线l根，SonoSite NanoMaxx血管超声机1台，心电电极片4个，无菌手套1副，生理盐水(100 ml)l袋，延长管1根，20 ml注射器3副，1 ml注射器l副，2010盐酸利多卡因1支，75 010酒精，5 010碘伏，秒表及皮尺1把。

　　1.2.2操作步骤(1)记录体表心电图。用酒精棉球清洁待监测区域的皮肤，将心电监护仪的LA，RA，LL，RL电极片分别贴于左、右锁骨中线第二肋间以及左、右侧锁骨中线肋弓下缘。监护仪调至PICC模式，待心电图波形基线稳定后冻结体表心电图于显示屏上，用作参照。(2) PICC导管穿刺。操作者按照PICC置管操作程序，利用B超引导结合改良塞丁格技术进行操作，送管至约30 cm时，停止送管。(3)建立腔内心电导联连接。分离RA导联与心电监护仪的连接，将无菌鳄鱼夹心电导联线的鳄鱼夹端夹住PICC内导丝外露的金属柱部分、另一端插人心电监护仪RA接口槽内，建立腔内心电连接。(4)通过瓣膜式PICC建立盐水柱。用延长管连接PICC导丝末端厄尔接头和20 ml生理盐水注射器，将注射器正确装置在微量注射泵上，调节泵注速度为50 ml/h[9]。利用微量注射泵匀速泵人的生理盐水形成盐水柱，从而引导腔内心电图。(5)根据P波形态变化行PICC尖端定位。缓慢送管，密切观察P波变化并与冻结的基础心电图做对比。当P波振幅较体表基础心电图增大时表明PICC导管尖端已经进入svc;当P波达高峰后回落和(或)出现双向P波时表明PICC导管尖端进入右心房，此时应停止送管，冻结双向P波心电图，并回退导管;当P波显示为正向高峰时停止退管，此时PICC导管尖端处于理想位置即CAJ，冻结心电图并打印。妥善固定导管，记录导管置入长度。(6)置管后拍摄X线前后位胸片确定导管尖端位置。

　　1.3评价指标(1)导管尖端到位准确性。置管后通过X线胸片检查判断导管尖端位置：尖端处于第6、7胸椎水平为理想位置，处于第5胸椎及以上者为位置过浅，处于或超过第8胸椎水平者为位置过深，尖端位于腋静脉、颈内静脉等非svc内为异位[II]。(2)心电图稳定性。置管过程中冻结实时心电图，心电图基线稳定，P波、QRS波群波形清晰可辨，且振幅可读，满足以上条件者为稳定心电图。(3)腔内心电图波型中断率。腔内心电图引导PICC尖端定位过程中，波形发生中断的患者例数占总例数的比例。(4)生理盐水用量。从开始注射生理盐水到终确定导管尖端位置，计算定位过程中生理盐水用量。(5)操作用时。从穿刺目标血管至导管固定妥善所花费的时间。

　　2结果

　　34例患者中31例PICC尖端处于理想位置，导管尖端到位的准确率为94.1%，1例位置过深，1例术中反复调整后P波仍未见变化，X线肘片显示导管异位至颈内静脉;30例心电图稳定，2例出现心电图波形增粗，2例基线不稳，心电图稳定率为88. 2%;8例患者心电波形出现中断，中断率为23.5%;生理盐水用量(4.5+2.6)ml，用量少2.5 ml，多10 ml;操作耗时(11.6 +2.8)min，耗时长20.5 min，短9 min。

　　3讨论

　　3.1泵注法可通过瓣膜式PICC引导腔内心电图达到定位导管尖端的目的将腔内心电图定位技术应用于瓣膜式PICC中的技术关键在于如何使导管瓣膜处于开放状态、从而引导出腔内心电图进行实时定位。本研究利用微量注射泵持续、微量、匀速注射的特性，将微量注射泵应用于腔内心电图定位瓣膜式PICC中，通过缓慢持续泵注的生理盐水使瓣膜式PICC导管前端的三向瓣膜处于持续开放状态，利用生理盐水的导电性引导出腔内心电波形，根据P波形态的变化实现导管尖端定位。本研究中，94. 1%的导管尖端到达理想位置，1例患者的导管尖端位置过深，可能与研究初期操作者临床经验缺乏有关，但导管尖端的到位准确率已明显高于文献报道的常规体外测量法的准确率。此外，使用微量注射泵泵注生理盐水时，腔内心电图的稳定性好、中断率低，便于操作者发现波形的细微变化、准确调整导管尖端位置。

　　3.2生理盐水用量少，适用范围广使用微量注射泵控制生理盐水注射速度，保证少生理盐水摄人量。本研究中，设定的生理盐水泵注速度为50 ml/h，平均用量为(4.5±2.6)ml。生理盐水用量少，明显少于文献报道中的手动推注盐水的用量。，可应用于严格限制水量摄入的患者，如心力衰竭、肾衰竭、肝硬化腹水、婴幼儿。

　　3.3泵注法操作可控性好、简便实用微量注射泵泵注生理盐水时无需手动操作建立盐水柱，只需设定好泵注速度，仪器便可持续、微量、匀速的注射生理盐水，且不因操作人员的改变而使泵注速度和效果发生变化。自动建立的腔内心电导联系统可使操作护士在调整导管尖端时，将全部精力集中于监护仪上的心电波形变化上、准确地将导管尖端放置在理想位置，缩短操作时间。而且微量注射泵是临床应用广泛的仪器设备之一，无需额处购置，取材较为方便。

　　3.4监护仪的PICC模式使操作更加便捷 以往研究中所采用的普通床旁心电监护仪需将体表心电图打印后，再将实时腔内心电图与之比较，并且需要打印导管所在不同位置的心电图，操作较为不便。本研究中使用的科曼Cl00系列床旁心电监护仪自带PICC模式，可随时点击屏幕右侧相应位置将实时心电波形冻结。在导管送人过程中，可随时通过屏幕显示的心电波形来比较P波形态的变化。屏幕下方的图案可提示不同心电波形时导管尖端所处位置，方便初学者掌握导管调整技巧。纵向排列的体表、佳位置、双向波3条心电波形便于比较P波形态的细微变化，可在置管操作完成后一次性打印，清晰美观、便于比较，为临床上腔内心电图定位PICC提供了便捷，有利于提高置管准确率。

　　综上所述，泵注法可引导出连续、稳定的腔内心电波形，生理盐水用量少，适用于严格限制水量摄入患者，且操作可控性好、简便实用，值得临床推广使用。由于本研究的样本量较小，泵注法的应用效果有待开展多中心、大样本的临床研究来进一步验证。生理盐水泵注速度的变化对心电波形稳定性、中断率的影响有待进一步研究。生理盐水泵注法与输液泵滴注生理盐水的应用效果比较也值得进一步研究。

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