浅谈去甲肾上腺素外渗致组织坏死的原因分析及护理措施

　　浅谈去甲肾上腺素外渗致组织坏死的原因分析及护理措施

　　段小萍 张春梅邱爱萍

　　关键词：去甲肾上腺素;药物外渗;组织坏死;护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 22 - 0162 - 02

　　去甲肾上腺素是一种血管收缩药物和正性肌力药物。主要用于抢救各种原因引起的休克，包括心源性休克以及急性低血压和周围血管扩张所引起的休克等。但该药刺激性强，药物外渗可造成不同程度的组织损伤。轻者造成轻度的组织损伤，如局部渗出区域的皮肤出现红、肿、皮下硬结及轻中度疼痛，严重者可引起局部组织坏死、功能障碍，给患者造成极大的痛苦，影响治疗效果，引起不必要的医疗纠纷。现将本院ICU收治的1例因去甲肾上腺素外渗导致组织坏死的患者的护理经验报告如下。

　　1临床资料

　　患者，男，68岁，因突发神志不清于2017年5月7日入住萍乡市人民医院，诊断为“急性下壁心肌梗死、心源性休克、冠状动脉粥样硬化性心脏病;肺恶性肿瘤;心包积液;急性肝功能衰竭;急性肾功能衰竭”，于5月12日转入本院ICU。晚上20: 30护士发现静脉输液不通畅，但有回血，仍予去甲肾上腺素泵人，另建一条静脉输液通路。于次日0：00交接班时发现泵入静脉出现2×3cm的皮肤红润(见图1)，但回抽见回血，暂未做特殊处理，于1：00患者诉有胀痛，立即停止输液泵。于4：30发现左下肢红肿扩大，立即通知医师但未做特殊处理，于6：00红肿达10 x12 cm(见图2)，予以654-2湿敷，之后予以生理盐水+酚妥拉明湿敷，外涂多磺酸粘多糖乳膏，每天3次。2017年6月8日药物外漏处皮肤形成溃疡，周边皮肤红肿、稍有渗出，内见黑痂(见图3);7月11日行外科清创术中，黑痂内见大量黄色脓性分泌物(见图4)，细菌培养为大肠埃希菌。经积极抗感染治疗后仍未好转，于8月25日因大面积脑梗死终死亡。

　　图1红润皮肤

　　图2红肿皮肤

　　图3 黑痂皮肤

　　图4黑痂内见大量黄色脓性分泌物

　　2护理措施

　　2.1加强学习培训平常应加强科室护士对去甲肾上腺素类特殊药物相关知识的学习，请药剂科药师为护士授课，并培养护士养成阅读药品说明书的习惯。通过学习培训，认真阅读说明书，掌握药物浓度、作用、不良反应及配伍禁忌，提高防范意识。掌握正确的给药浓度，药物浓度越大对血管及组织的刺激性越大，容易引起静脉痉挛及静脉炎，导致局部组织损伤。在使用刺激性大的药物时应选择合适的给药途径。对血管及组织刺激性大的药物，不要选择手背、足背小静脉，要选择粗大、弹性好、直的静脉，如前臂内侧静脉、正中静脉、头静脉和贵要静脉，有条件者可通过中心静脉置管输入。如经外周静脉泵入应选择2条静脉进行穿刺，使用静脉留置针，并且每6小时更换通道。这样不仅减少了穿刺次数，有效地保护了血管，同时也保留了一条开放的静脉通路，两条静脉通路交替使用有效地降低了药物对血管的刺激。

　　2.2严防药液渗漏输液中护士应加强巡视，及时发现渗漏，

　　及时恰当处理，输液外渗时应采取有效的局部封闭措施。使用去甲肾上腺素前用浸润有自制复方地塞米松液(50010葡萄糖15ml，山莨菪碱注射液10 mg，地塞米松5 mg)的纱布外敷于静脉穿刺点上2 cm处，至输液结束‘纠。泵入去甲肾上腺后，在穿刺点前方，沿着向心方向每8小时涂多磺酸黏多糖乳膏[3]。以上两种方法能够在一定程度上预防静脉炎的发生。一旦发现局部皮肤红肿，应立即拔掉针头，用棉签按压止血数分钟，并抬高患肢。发生渗漏后第一时间应按压针刺肿胀局部，按压面积应超过肿胀部位1cm，以包绕式抓握法，视患者皮肤弹性情况，适度加压，时间二十至数十分钟不等，直至肿胀组织软化。局部用1%利多卡因5 mg+地塞米松注射液Smg进行扇形封闭治疗后再用50%硫酸镁湿敷H1。利多卡因可以麻醉局部神经末梢，具有镇痛作用，地塞米松有扩张血管、抗炎的作用。

　　2.3建立完善的医师对护士交接班制度 明确医师下达医嘱后，对于特殊药物要严格交接，监督指导护士用药。在科室内建立特殊药品使用管理制度，明确护士使用特殊药物的流程和注意事项。把去甲肾上腺素作为特殊药物交接班，在微量泵延长管上贴上血管活性药物的专用标识，从而起到警示功能。并建立特殊药物使用记录本，记录药物名称、浓度、剂量使用时间、局部情况，做到班班交接、床旁交接班。

　　3讨论

　　3.1 护士缺乏使用去甲肾上腺素的相关知识是导致去甲肾上腺素外渗后造成皮肤坏死的主要原因 临床护士没有阅读药品说明书的习惯，没有接受过特殊药物的使用培训。其药品说明书中应在不良反应中第一条指出：药液外漏可引起局部组织坏死，静脉输注时静脉路径皮肤变白，注射局部皮肤脱落，皮肤紫绀，皮肤发红，上列反应虽属少见，但后果严重该药在泵人24 h后于5月24日0：00当班护士发现左足背处有2x3 cm皮肤红润未及时处理，说明对去甲肾上腺素的使用不熟悉，对去甲肾上腺的不良反应缺乏了解，对其药物外漏造成的危害不清楚。3.2护士静脉穿刺技术差及工作不严谨是造成局部组织坏死的重要原因本病例是经左侧足背浅表静脉留置套管针，选择的静脉较细，而该患者为休克的状态，存在缺血缺氧的情况，血管弹性较差。且患者意识不清不能配合维护。当出现皮肤红润时未及时处理，过4h后才予以硫酸镁、652 -2外敷等一般处理，未认识到事情的严重性，从而导致皮肤从出现瘀斑、水泡后进展到组织坏死形成溃疡。

　　3.3交接班制度不严密是造成组织坏死的另一原因 从管理制度上看，医师对护士的交接班制度不严密。医师下达医嘱后，未就这种特殊药物向护士交代使用方法及注意事项，也没有在护士进行操作时监督和指导护士用药。科室也缺乏对相关特殊药物的使用管理制度。注射此类药物应在床旁悬挂防药物外渗绿色标识牌。

　　3.4建议使用此类药物应要求有经验的高年资护士或成立静脉穿刺小组进行穿刺操作，以减少穿刺失败率，从而保护血管，降低药物外漏及静脉炎发生率。护理部及相关科室应建立相关监督管理制度，以提高护理工作质量，减少护理不良事件的发生。

　　参考文献

　　[1]钟海英，注射去甲肾上腺素时外渗的护理对策[J].世界临床医学，2016，10(16)：217.

　　[2]段小萍.自制复方地塞米松液预防高渗性脱水剂引起静脉炎的疗效观察与护理体会[J].中国医药指南，2016，2(4)：20- 21.

　　[3]张颖莺，外周泵入去甲肾上腺素渗漏引起静脉炎的护理[J].医药前沿，2014，25(9)：348-349.

　　[4]许小蓉，早期按压辅助2%利多卡因+50%硫酸镁湿敷治疗对比剂渗漏的效果评价[J].当代护士(上旬刊)，2017，24(7)：131-132.

　　[5]冼慧仪，宋娟丽，微量泵泵入去甲肾上腺素在危重患者的应用护理[J].国际医药卫生导报，2012，18( 22)：3341- 3343.