曾定伦教授治疗口腔扁平苔藓经验拾遗

2019.09.03 14:20
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    曾定伦教授治疗口腔扁平苔藓经验拾遗

  赵玉华 曾定伦(重庆市中医院 400021)

  摘要:总结曾定伦教授对口腔扁平苔藓的学术观点和治疗的临床经验,曾老师认为口腔扁平苔藓的主要病机是湿热阴虚,以清热解毒、养阴生肌为治疗大法,以“黄连解毒汤”合“银翘半百汤”加减,自创验方“扁藓宁”,治疗时强调生活调护的重要性,并举验案1例。

  关键词:口腔扁平苔藓;中医治疗;曾定伦;临床经验

  中图分类号:R781.5 文献标志码:A 文章编号:1007 - 2349( 2018) 07 - 0003 - 03

  口腔扁平苔藓( oral lichen planus,OLP)是常见的非感染性口腔黏膜疾病,是一种皮肤、黏膜的慢性炎症性疾患。其特点是口腔黏膜发生珠光白色条纹,条纹周围充血发红,并出现糜烂、溃疡,病程长,易复发,患者痛苦不堪。本病属于祖国医学“口疮”、“口糜”、“口蕈”范畴,是一种常见的发生于口腔黏膜的病症,发作时咳嗽灼热、麻痛剧烈,局部灼痛明显,常合并口腔溃疡,严重者还会影响饮食、说话、睡眠,对日常生活造成极大不便,苦不堪言;可并发口臭、咽炎、便秘、烦躁、发热等全身症状,具有周期性、复发性的特征,年龄不拘。

  《黄帝内经》首载“口疮”病名,《素问气交变大论》云:“岁金不及,炎火上行,民病口疮,甚则心痛。”指出火和热是其病因。中医学认为,脾开窍于口,心开窍于舌,肾脉连咽系舌本,两颊与齿龈属胃与大肠,任脉、督脉均上络口腔唇舌,表明口疮的发生与五脏关系密切。《素问·至真要大论》说:“诸痛痒疮,皆属于心”。口疮之火,不独责之于心。平时忧思恼怒,嗜好烟酒咖啡,过食肥甘厚腻,均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热,发为口疮多为实证;肾阴不足,虚火上炎,发为口疮多为虚证;年老体弱,劳倦内伤,损伤脾胃,可致中焦枢纽失司,上下气机不通,上焦之阳不能下降,下焦之阴不能上行,心火独盛,循经上炎,也可发为口疮,此多为虚证。正如李东垣在《脾胃论》中所说:“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,系于心,心不主令,相火代之”、“胃病则气短,精神少而生大热,有时胃火上行独燎其面”。

  曾定伦教授是重庆市名中医,擅治中医内科疑难杂症。曾老指出,平时忧思积虑恼怒,嗜好烟酒,过食肥甘厚味,均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热,发为口疮多为实证;而年老体弱,劳倦内伤,损伤脾胃,发为口疮多为虚证。口疮虽多为火热之证,治疗当分虚实。现将曾老师治疗口腔扁平苔藓之经验总结如下。

  1 “湿热阴虚”阐病机

  古有“口腔咽喉诸病皆为火”之论,且巴渝居民地处丘陵盆地,两江汇合之处,无论男女童叟,饮食习惯多喜食极辛极辣,尤爱即麻且辣,极烫极热之“火锅”,是口疮发生的重要原因,辛辣人口,化火伤阴,烫物人喉,如火炭内灼,饮食人口,胃肠如市,辛辣饮食损失肠胃功能,脾失运化,胃失传输,肠道受盛化物之功失常,导致湿热内生,湿热化火,火毒内灼,耗散阴津,黏膜失于濡养且受湿热内火之熏灼而成本病,特别是对于病情迁延,长期反复发作的患者,病程日久湿热内盛,难免不伤津耗液,故曾老师在治疗口疮时据其病因多以“阴虚湿热”立论。湿性黏滞,湿与热合,如油人面,缠绵难愈,且清热燥湿,辛香化湿,淡渗利湿之品,均有更加耗散阴津”之虑,滋养阴精之药物又性味呆滞,有助湿碍胃之嫌,故本病治疗有反易复,且疗效缓慢的特点。

  2治以“泻火解毒,清热燥湿”,妙在“养阴润燥,酸甘收敛”

  曾老师在治疗口腔扁平苔藓时予清热泻火解毒为主法,取“疮家圣药”连翘,并加清热解毒兼有化湿之品银花、半枝莲、白花蛇舌草,为“银翘半白汤”,合用“黄连解毒汤”为主方治疗。方中银花、连翘清热解毒,辛凉轻散内郁之火,野菊花、蒲公英、紫花地丁、半枝莲、白花蛇舌草苦寒清热,解毒凉血,气血两清在里之热毒。合用黄连解毒汤,黄连、黄芩、黄柏,清热解毒、燥湿凉血之剂。两方合用,辛凉辛散,解毒燥湿,凉血清热,内彻上炎之湿毒,湿毒清,.内热彻,故病可愈。

  曾老师治疗该病采用“养阴润燥,酸甘收敛”之药物以养阴润燥,如:生地、玄参;酸甘收敛之品如:乌梅、五味子、诃子。养阴与酸甘相合,津液生而黏膜得濡润,酸收则“肿消、疮愈、生肌”,对于扁平苔藓口腔黏膜皮损而言,使用酸收的药物有助于炎性渗出的减少和疮面的愈合。

  古人云:“平凡中孕神奇,平淡中有精妙”,曾老师在治疗口疮中充分领会,灵活运用温病学家“阴虚湿热”思想,并根据其病因病机和临床表现创造性的运用,组合药物,寥寥十几味药物中蕴含有深刻的中医理论思想和独具慧眼,充满创造性临床思辨的经验,这是我们这些后辈学者临证时需要尽心学习,深刻领会的。

  3取象比类,“以皮治皮”

  曾老师根据中医取象比类的思维,认为皮肤黏膜乃人体之外候,故治疗皮肤病多采用皮类中药,如;白鲜皮、地骨皮、苦参等皮类中药材,加入方中,为其治疗皮肤黏膜疾病的一大特色,该类中药均有解毒化湿,生肌止痒,敛疮生肌之效。

  4 自创验方:扁藓宁

  曾老认为口腔扁平苔藓的病机为湿热阴虚,故在治疗口腔黏膜炎时据其病因多以“火毒”立论,予清 热泻火解毒为主,兼以滋阴润燥、收敛生肌。“扁藓宁”组成:银花15 g,连翘15 g,半枝莲15 g,白花蛇舌草30 g,黄芩12 g,黄连10 g,黄柏 12 g,赤芍12 g,丹皮20 g,知母12 g,玄参12 g,乌梅12 g,五味子12 g,苦参25 g,白鲜皮30 g,土茯苓30 g,地肤子30 g,蝉衣6g,僵蚕12 g,乳香6g,没药6g,鸡内金粉6g。

  方解:方中银花、连翘,白花蛇舌草、半枝莲为清热解毒之良药,其中连翘为“疮家圣药”,共为君药;白鲜皮、苦参和土茯苓清热燥湿,黄连、黄芩、黄柏清利三焦湿热,共为臣药;玄参滋阴润燥,乌梅、五味子收敛生肌,丹皮、知母清虚热,共为佐药;地肤子、蝉衣、僵蚕搜风通络,乳香、没药活血养血,为佐使;鸡内金固护中州,取扶正祛邪之意。

  加减运用:热毒较盛者加蒲公英、板蓝根、夏枯草泻火解毒;风盛瘙痒者加防风、荆芥祛风止痒;湿盛者,加苍术、茯苓、薏苡仁健脾燥湿;病程长伴皮肤瘙痒兼血瘀者加桃仁、红花、川芎、全虫粉、蜈蚣活血化瘀、搜风通络;热盛伤阴者加生地、泡参、麦冬、天花粉、地骨皮滋阴清热;脾胃虚弱者加陈皮、白术、甘草、砂仁固护中州。

  5 注重预防调护

  本病的发生多与生活、饮食习惯相关,平素多食辛辣刺激之品,火热蕴结脾胃,则发为口舌生疮。作为预防,曾老再三强调在辨证论治的同时,患者也要在生活上进行配合才能根治,嘱患者纠正不良生活习惯,保持心情愉快,忌烟酒,平时应注意保持口腔卫生,多吃蔬菜水果,少吃烧烤油炸和油腻食物,不吃辛辣及热性食品和水果(如:辣椒、花椒、胡椒、葱、姜、蒜、鲫鱼、鲤鱼、荔枝、桂圆、芒果、榴莲等),保持心情愉快和大便通畅,一则预防本病的发生,二则防止病情加重及恶化。

  6验案举隅

  徐某,女性,42岁,2016年5月4日首诊。口舌灼痛伴咽部异物感8月,患者平素情绪较急躁,熬夜,生气焦虑或进食辛辣饮食后口腔灼痛,甚则口腔溃疡反复发作,疼痛难忍,进食稍热稍烫或辛辣饮食则灼痛难忍,开始自服牛黄解毒片或黄连上清丸得愈,后上证反复发作,痛苦不堪。经病理检查诊断为:口腔颊膜扁平苔藓,并告知无有效治疗办法,于漱口水及维生素口服,效果不佳。刻下症见:口舌灼痛,伴舌体胀麻,四肢皮肤瘙痒,足心汗出,大便时干时稀。诉口干不喜饮,舌红,苔黄白相兼,脉滑数。查:两侧口腔黏膜可见星云状皮损(左侧口腔黏膜两处皮损大小约1.8 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm;右侧口腔黏膜两处皮损大小约2.0 cm×1.6 cm、1.0 cm×1.0 cm),所有皮损白膜覆盖。中医病机:湿热内蕴,火毒内盛,阴津亏耗;治法:清热化湿,解毒泻火,养阴生津,酸收敛疮;处方:银花15 g,连翘15 g,蒲公英30 g,夏枯草30 g,黄连6g,黄芩12 g,牡丹皮15 g,生地黄20 g,赤芍20 g,苦参20 g,白鲜皮30 g,地肤子20 g,马勃(布包)10 g,大力12 g,辛夷花(布包)12 g,防风6g,苏叶6g,木蝴蝶30 g,玄参20 g,乌梅10 g,五味子’10g,僵蚕12.g,半枝莲20 g,蛇舌草20 g。6剂,水煎服,每日1剂。并告之性情急躁,辛辣饮食为其病反复发作之根源,叮嘱其调畅情志,清淡饮食,按时服药,可得病痊防其复发。

  2016年5月10日二诊,服药1剂后大便先稀溏,继续服用大便正常,6剂服完,口腔灼痛有所缓解,口干稍苦,述舌胀、麻,皮肤瘙痒,舌红少苔边见瘀点,脉弦。按语:服药便溏,为湿热之邪从大便而出,《温热论》云:“湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,粪燥为无湿耶,”故后则大便正常。6剂服完,口腔灼痛缓解,为内蕴之湿热火毒内清外彻之象,口干稍苦,舌红少苔,为余热未尽,湿去热孤,阴津内伤未复之征象,舌边见瘀为阴伤血涩,病久人络。上方去黄连之苦寒,加入地龙6g,甘草10 g,生地加量至30 g,继续清热解毒利湿,佐以养阴生津,酸收敛肌。

  2016年5月16日三诊:仍述舌胀,口腔灼痛缓解,皮肤瘙痒减轻,舌红苔腻,脉细数。处方:银花15 g,连翘15 g,柴胡12 g,黄芩12 g,马勃(布包)10 g,大力12 g,半枝莲15 g,白花蛇舌草30 g,蒲公英30 g,浙贝母10 g,射干12 g,夏枯草30 g,黄连10 g,黄柏12 g,赤芍20 g,丹皮20 g,苦参25 g,白鲜皮30 g,地肤子20 g,地骨皮30,乌梅12 g,五味子12 g,防风6g,钩藤后下30 g。10剂,煎服法和调护同前。患者坚持来诊,守方长服,症状较前改善,口腔黏膜皮损缩小。至2017年5月26日来诊症状:舌胀及疼痛感缓解,皮肤瘙痒改善,述咽痒,打喷嚏、鼻屎呈黄绿色。舌红,苔薄黄,脉浮数。查:左侧口腔黏膜两处皮损仅剩一大小约1.0 cm×0.8 cm,皮损白膜覆盖;右侧口腔黏膜两处皮损已愈合。治疗已见成效,继续清热解毒、养阴生肌、疏风通络对症治疗。处方:银花15 g,连翘15 g,半枝莲15 g,白花蛇舌草30 g,夏枯草30 g,蒲公英30 g,黄芩12 g,黄连10 g,黄柏12 g,赤芍20 g,丹皮20 g,葛根15 g,知母12 g,苦参25 g,白鲜皮30 g,辛夷花(布包)15 g,乌梅12 g,五昧子12 g,蜈蚣2条,全虫粉冲服6g,蝉衣6g,僵蚕12 g,乳香6g,没药6g,木通15 g,白茅根30 g,玄参12 g。15剂,煎服法和调护同前。至2017年12月6日复诊时,患者口舌灼痛已消失,口腔黏膜皮损已愈合,皮肤已无瘙痒,偶有咽部异物感不适,平素清淡饮食,注意日常防护,时来门诊予中药调理善后。该病例反复30余诊,历时1年7个月,共计百余剂终获痊愈。

  按:脾开窍于口,心开窍于舌,心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热,发为口蕈,为实证,治疗予清热泻火解毒为主法,曾老师以“银翘半白汤”合“黄连解毒汤”为主方治疗。方中银花连翘清热解毒,辛凉轻散内郁之火,蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草苦寒清热,解毒凉血,气血两清在里之热毒;合用黄连解毒汤,黄连、黄芩、黄柏,清热解毒、燥湿凉血之至剂。此外,曾老师根据中医取象比类的思维方法,认为口腔黏膜均为人体之外候,为皮肤之延伸薄弱之地,口腔黏膜炎症与皮肤疾病病机相关,治疗应“以皮治皮”,故应用皮类中药,如;白鲜皮、地骨皮、牡丹皮、苦参等皮类中药材,加入上方中,为其治疗该病的一大特色,该类中药均有解毒化湿,生肌止痒,敛疮生肌之效。诸药合用,辛凉辛散,甘酸收敛,湿毒清,内热除,故病可愈。


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