不同麻醉方式对高龄患者股骨头置换术麻醉效果与安全性探讨

　　不同麻醉方式对高龄患者股骨头置换术麻醉效果与安全性探讨

　　张红① 邓超① 李燕①

　　【摘要】目的：分析高龄患者股骨头置换术单纯硬膜外阻滞(EA)与硬腰联合阻滞(CSEA)的效果与安全性。方法：将172例行股骨头置换术的高龄患者随机分成两组，分别采用单纯硬膜外阻滞(EA组)与硬腰联合阻滞(CSEA组)。比较两组阻滞效果及术后不良反应。结果：CSEA组患者麻醉效果及阻滞起效时间均显著优于EA组，差异均有统计学意义fP CSEA组MAP水平明显高于EA组，差异均有统计学意义(P<0.05); CSEA组低血压、恶心呕吐发生率显著低于EA组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：高龄患者股骨头置换术采用CSEA的效果明显优于单纯EA，且麻醉止痛效果好，术后并发症少。

　　【关键词】股骨头置换术; 高龄; 硬膜外阻滞; 硬腰联合阻滞

　　股骨骨折患者中约80%为60岁以上老年人，其中绝大多数需行人工股骨头置换术…，。高龄患者生理机能减退，且常伴环系统受麻醉药物干扰较大，使其在围术期内发生心脑血管疾病的概率增加，造成麻醉风险增加。所以高龄患者行股骨头置换术，考虑到手术创伤大、出血量多，加上老年患者常合并呼吸及循环系统疾病，心血管调节功能较差，手术过程中患者血流动力学指标变化大，麻醉效果差，术中或术后并发症发病率升高，为确保手术安全性，对麻醉技术提出更高要求。统计数据显示，高龄患者因麻醉导致的围手术期并发症或死亡率是年轻患者的3倍皿1。因此，高龄患者股骨头置换术麻醉方式的选择在确保麻醉效果的同时，还应将麻醉药物对患者身体的影响降至低。硬膜外阻滞(EA)是人工股骨头置换术常用的麻醉方式，随着麻醉技术的发展，腰硬联合阻滞(CSEA)以其起效快、麻醉时间持久、并发症少等优势，现已广泛应用于下腹部及下肢手术中[3-4]。但EA、CSEA对高龄股骨头置换术患者的影响却未见文献报告。本研究对笔者所在医院2010年1月-2013年3月收治的172例股骨头置换术的高龄患者分别采用EA、CSEA的方式进行麻醉，比较两种麻醉方式的麻醉效果及安全性，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 -般资料

　　172例高龄股骨头置换术患者，其中男78例，女94例，年龄70~83岁，平均(76.3±5.4)岁。无菌性股骨头坏死82例，股骨颈或股骨粗隆间骨折90例;合并症：高血压84例，慢性支气管炎18例，冠心病12例，糖尿病16例。按照麻醉方法分组：EA组86例，男38例，女48例;平均年龄(76.1±4.9)岁;术前HR(70.1±l.7)次，MAP(12.6±2.3)kPa。CSEA组86例，男40例，女46例;平均年龄(76.5±5.5)岁;术前HR(69.6±2.1)次，MAP(12.2±2.3)kPa。两组患者性别、平均年龄、并发症发生情况及术前心率、平均动脉压等基础资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。172例高龄股骨头置换术患者年龄均大于70岁，且排除椎管内麻醉禁忌证，ASA分级I～Ⅱ级，严重肝肾功能不全及不能耐受手术者未纳入本研究。其中86例患者采用EA麻醉，另86例患者采用CSEA麻醉。

　　1.2方法

　　患者术前禁水4h、禁食12 h，患者进入手术室后，建立静脉通路，并予复方氯化钠静脉注射，于麻醉前30 min，给予盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司;国药准字H20020606)0.01 mg/kg静脉注射，阿托品(天津金耀药业有限公司;国药准字H12020384)0.5 mg+地塞米松(贵州天地药业有限责任公司;国药准字H52020477)10 mg静点，EA组予患者面罩吸氧，诱导麻醉药物为芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司;国药准字H42022076)2—4斗g/kg、咪达伦唑咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司;国药准字H20143222)0.1～0.2 mg/kg、维库溴铵(安徽威尔曼制药有限公司;国药准字H20084539)0.06~0.08 mg/kg、丙泊酚(CordenPharmaS.P.A.;国药准字J20110004)1.5～2 mg/kg。给予诱导麻醉后，以0.2%利多卡因(河北一品制药有限公司;国药准字H20063371)行气管表面麻醉，后行气管插管。气管插管并成功固定后，将气管导管与麻醉机妥善连接，设置潮气量10 ml/kg，呼吸频率10—12次/min。手术过程中，予丙泊酚2~4 mg/kg持续泵入，1.3%~2%异氟醚(上海雅培制药有限公司;国药准字H20059911)持续吸人，芬太尼间断给予，且控制芬太尼总量为4～6 yg/kg。CSEA组患者于选L1—2腰椎段穿刺，予连续硬膜外麻醉。成功穿刺后，将患者头部向导管偏4—5 cm，固定硬膜外导管，予5 ml 2%利多卡因注入。确保硬膜外导管连接无误后，向其注入10 ml 0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司;国药准字H20060137)，并调节麻醉平面，行全身麻醉并诱导插管，全身麻醉措施同相同。th后硬膜外给予0.6%罗哌卡因及l mg吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司;国药准字H20013351)，至手术结束。手术时实时监测患者血压、心率、血氧饱和度等生命体征，并通过增加麻醉碱静脉给药，调整异氟醚浓度及输液速度从而控制心率及血压在±20%以内。

　　1.3观察指标

　　由1位对本研究不了解的麻醉医师对患者肌松效果进行评价，记录患者麻醉15 min后麻醉效果，优，肌肉松弛，无牵拉反应;良，肌肉较为松软，牵拉反应轻微;差，肌肉紧张，牵拉反应严重。镇痛效果：优，基本无痛，无任何不适;良，疼痛尚可忍受，但加用其他辅助镇痛药;差，疼痛无法忍受，加用辅助药物效果仍不佳，干扰手术进行l 6J。观察记录患者阻滞起效时间(即到达高阻滞平面时间)，心率(HR)、平均动脉压(MAP)，以及低血压、呼吸抑制、心动过缓、呕吐恶心、寒战等不良反应情况。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以(互+s)表示，采用f检验;计数资料以率(%)表示，采用疋2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两麻醉效果比较

　　CSEA组镇痛效果、肌松效果及阻滞起效时间均屁著优于EA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表l。

　　表1 两组麻醉效果比较

　　2.2麻醉前后两组HR、MAP变化比较

　　麻醉前及麻醉时，两组患者HR、MAP比较，差异均无统计学意义(P>0.05);麻醉后15 min，EA组HR较麻醉前显著升高、MAP则显著下降，差异均有统计学意义(JP<0.05)，且CSEA组与EA组MAP水平比较，差异有统计学意义(尸<0.05)，见表2。

　　表2麻醉前后两组患者HR 、MAP变化比较

　　4与本组麻醉前比较，P<0.05：#与EA组同时间点比较，P<0.05。

　　2.3两组患者不良反应发生率比较

　　CSEA组低血压、恶心呕吐及头痛发生率均显著低于EA组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　表3两组不良反应发生率比较例(%)

　　3讨论

　　通常情况下，EA被认为是下腹部、下肢手术麻醉的好方法，不仅具有良好肌松、镇痛作用，对患者循环、呼吸系统的影响也相对较小。但近来有文献报道硬膜外麻醉局部用药时的个体差异大，特别是老年患者椎管相对狭窄、椎间孔闭塞、椎管内容积减少，大部分药物无法渗出，扩散却非常快，少量麻醉药物即可诱发广泛麻醉平面，一旦管理不当可能会引起广泛硬膜外阻滞或全脊髓麻醉等风险‘7]。腰麻疗效确切、阻滞作用快、局部药量小，其不足之处同样在于麻醉平面不易控制，麻醉的时间有限，无法满足时间较长的手术需求吲。CSEA结合了EA和蛛网膜下腔阻滞的优点，避免了其各自不足，阻滞平面与麻醉时间均易于控制‘州。随着尖端无斜面的腰麻穿刺针的普及使用，CSEA对硬脊膜损失非常小，避免脑脊液丢失，减少围术期头痛发生率。

　　本研究结果显示，CSEA组患者麻醉效果及阻滞起效时间均显著优于EA组，差异均有统计学意义fP<0.05)。这可能与CSEA对药量和给药速度的控制严格，起效迅速，阻滞完善，给药可持续性，对呼吸循环系统干扰小有关。

　　两组患者麻醉后的血压水平降低，心率变慢，而生命体征变化出现时间CSEA组要早于EA组，且幅度也较小。而EA组下降幅度不但大于CSEA组，且持续时间相对CSEA组长。关于麻醉中常见的不良反应，CSEA组低血压、心动过缓发生率很低。而麻醉中恶心、呕吐多由低血压造成，所以CSEA组恶心、呕吐发生少见。而CSEA组头痛发生率较高考虑与腰麻后阻滞交感神经节前纤维使小动脉扩张，静脉回心血量较少，周围血管阻力降低有关。并且CSEA对麻醉时间的要求较为宽松，可根据患者的实际情况适当延长麻醉时间，腰穿针较细，刺人硬脊膜的入‘口小，减少脑脊液的外渗，药量小，镇痛及时，减少了术后恶心呕吐等并发症的发生。CESA组虽然麻醉后低血压发生率较EA组高，但经过预扩容、左倾手术床或静脉推注少量麻黄碱均能很快予以纠正。对于心律失常者，术中要把握好抗心律失常药物的应用。

　　综上所述，高龄患者股骨头置换术采用CSEA的效果明显优于单纯EA，且肌松和止痛效果好，对循环影响轻微，术后并发症少，适用于高龄患者的股骨头置换术。

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