主肺动脉比值比预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期的价值

　　主肺动脉比值比预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期的价值

　　高巧变，邓毅书

　　摘要：目的 探讨主肺动脉直径/主动脉直径比值(pulmonary artery to aortic ratio，rPA)、右心室收缩压(right ven-tricular sysrolic pressure，RVSP)及两者复合指数在预测慢性阻塞性肺疾病急性加重的临床应用价值。方法 选择肺功能Ⅱ～Iv级的慢性阻塞性肺疾病患者81例，根据临床症状分为急性加重期组46例和临床缓解期组35例，测2组患者的主肺动脉直径、主动脉直径、RVSP，并计算得出rPA，进行Pearson相关分析，采用R()C曲线下面积判断rPA、RVSP和两者复合指数的诊断价值。结果 急性加重期组rPA和RVSP及两者复合指数明显高于临床缓解期组[0. 92±0.16 vs o.83±0.15，(47. 00±21. 58)mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa) vs (31.00±12. 76)mm Hg，28. 06±8.81 vs 22. 67±7.02]，差异有统计学意义(P<0.01)，rPA和RVSP及两者复合指数的R()C曲线下面积分别为0. 701( 95% CI：0.585～0. 817)、0.731(950/CI：0.621～0. 840)、0.751( 95% CI：0.644-0. 857)，三者均对慢性阻塞性肺疾病急性加重有中等程度的预测价值，三者诊断价值比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论rPA、RVSP及两者复合指数对于慢性阻塞性肺疾病急性加重有一定程度的预测价值。

　　关键词：肺疾病，慢性阻塞性;主动脉;肺动脉;ROC曲线;心室功能

　　慢性阻塞性肺疾病是全球受关注的公共卫生疾病之一，至2020年慢性阻塞性肺疾病在全球范围内经济负担将排至第5位，致死率将排至第3位。肺疾病急性加重患者进行分析发现，2010年慢性阻塞性肺疾病急性加重住院率为所有疾病住院率的3.43%，与2002年的3.31%住院率比较无明显变化，但是住院费用却由2002年的22 187美元增加至2010年的38 455美元。慢性阻塞性肺疾病急性加重是慢性阻塞性肺疾病患者入院和死亡的高风险因素。在咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸症状设定下。极易让人们误认为，只要是慢性阻塞性肺疾病患者出现呼吸道症状超过日常变异，就可诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，但呼吸道症状的急性加重还可以由患者的伴随疾病引起，例如心力衰竭、心律失常、缺血性心肌病等，这些均可引起咳嗽、呼吸困难、喘息等症状，与病毒感染、细菌感染、环境污染引起的呼吸道症状很难区分。慢性阻塞性肺疾病临床症状的急性加重并不一定是慢性阻塞性肺疾病的急性加重，单纯凭借呼吸道症状的急性加重，并不能完全诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重口]。慢性阻塞性肺疾病急性加重每发生1次，肺功能就需要几周时间去恢复，预后差，生存率下降。由于患者个体差异，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难超出日常变异并不完全为慢性阻塞性肺疾病急性加重。故有研究提出，用影像学检查协助慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断及预测。因此临床还需要借助其他临床指标辅助对慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断和预测，故本研究旨在分析主肺动脉直径/主动脉直径比值( rPA)、右心室收缩压(RVSP)及其复合指数在预测慢性阻塞性肺疾病急性加重方面的应用价值。

　　1资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2013年5月～2015年12月云南省第二人民医院呼吸内科住院及门诊就诊的Ⅱ～Ⅳ级慢性阻塞性肺疾病患者81例，男性67例，女性14例，年龄58--84(72. 87±8.19)岁。根据患者呼吸道症状是否超出日常变异，是否需要调整药物或住院治疗等情况分为2组，急性加重期组46例，男性38例，女性8例，平均年龄(74. 07±7.10)岁;临床缓解期组35例，男性29例，女性6例，平均年龄( 71. 31±9.31)岁。人选患者均符合2013年4月中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准。排除标准：肺动脉狭窄、风湿性心脏病、心脏瓣膜病变、间质性肺病、血栓栓塞性肺病等引起肺动脉高压的疾病。患者均签署知情同意书。2组性别、年龄、体质量指数( BMI)、肺功能、是否吸烟和既往病史等比例比较无统计学差异，具有可比性。

　　1.2方法 收集入选患者….般临床资料。人院时完成胸部CT检查，超声心动图检查在胸部(、T检 查后的2周内完成。慢性阻塞性肺疾病急性加重期 诊断依据：患者出现呼吸道症状加罩，如咳嗽、咳痰、 呼吸困难超出日常变异，需要调整药物(加大支气管舒张剂剂量或频率，或需要使用激素或抗生素)或需 要急诊、住院治疗。慢性阻塞性肺疾病临床缓解期 诊断依据：患者呼吸道症状未超出日常变异，与』二次 急性加重间隔>12周。

　　胸部CT检查采用德国西门子Siemens S()M-AT()M Sensation 16排螺旋CT扫描仪，测量患者支气管分叉部位同一水平而上的主肺动脉及主动脉直径，同一直径测量2～3次，计算出平均值。超声心动图检查由同l位医师进行操作，核对患者信息后，患者取左侧卧位，选取心脏四腔心切面测量三尖瓣反流速度，根据公式：4×(三尖瓣反流速度)2+右心房压，计算RVSP。Dcvaraj等1的研究提出rPA和RVSP复合指数的概念，并得出结论，复合指数与平均肺动脉压有相关性(R2—0.55)，对肺动脉高压的诊断优于rPA及RVSP。两者复合指数计算公式：rPA×23.6+RVSP×0.34 -8.3。ls用力呼气容积( FEVl)、慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分、过去1年急性加重次数对慢性阻塞性肺疾病急性加重有一定预测价值，为进一步论证rPA、RVSP及两者复合指数对慢性阻塞性肺疾病急性加重预测价值，将三者与FEV1和CAT评分及过去1年急性加重次数进行相关分析。

　　1.3统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用x±一表示，使用非参数秩和检验，用Pearson相关性分析，采用R()C曲线分析三者预测价值，P<0.05

　　2 结 果2.1 2组3项指标比较 急性加重期组rPA和RVSP及两者复合指数明显高于临床缓解期组，差异有统计学意义(P

　　表2 2组rPA和RVSP及两者复合指数比较(i±N)

　　2.2Pearson相关性分析 急性加重期组rPA、 RVSP和两者复合指数与CAT评分呈正相关，与 FEV1呈负相关;RVSP和两者复合指数与过去1 年急性加重次数呈正相关(表3)。

　　表3 Pearson相关性分析

　　2.3 ROC曲线评估3项指标对疾病急性加重的预测价值R()C曲线显示，rPA的R()C曲线下面积(AUC)为0.701( 95% CI:0.585～0.817,P一0. 002);、RVSP的AUC为0.731(95%CI:O. 621-0. 840，P—0.000);两者复合指数AUC为0.751(95%CI：0.644～0. 857，P一0.000)，3项指标对疾病急性加重均有中等强度预测价值，两者复合指数与rPA和RVSP的AUC比较，无统计学差异(P>0. 05，图1)。

　　图1 rPA和RVSP及两者复合指数的ROC曲线

　　3讨论

　　研究表明，超声心动图检查、rPA均可用于慢性阻塞性肺疾病肺动脉高压的诊断。hI。胸部CT能够直观的观察肺部气管及血管解剖结构的变化，超声心动图通过测量三尖瓣反流速度，间接了解肺动脉高压患者心脏的功能变化情况。在诊断肺动脉高压时，两者联合使用能够相互补充。有研究者提出，胸部CT联合超声心动图在诊断肺动脉高压方面有一定的价值。Devaraj等提出，CT联合超声心动图的计算方法：rPA×23. 6+RVSP×o.34 -8.3，其研究结果示，rPA与右心导管测得的平均肺动脉压有较强的相关性，RVSP与平均肺动脉压中度相关，两者复合指数与平均肺动脉压的相关性优于两者单独的相关性。RVSP、rPA及两者复合指数对慢性阻塞性肺疾病急性加重是否也有一定的预测价值，在该方面的研究尚少，本研究旨在研究三者对慢性阻塞性肺疾病急性加重的预测价值。

　　本研究显示，急性加重期组与临床缓解期组rPA、RVSP和两者复合指数存在统计学差异，提示rPA、RVSP及两者复合指数可以用于预测慢性阻塞性肺疾病急性加重。为进一步证实rPA、RVSP及两者复合指数在预测慢性阻塞性肺疾病急性加重方面的临床意义，将慢性阻塞性肺疾病急性加重期组的rPA、RVSP及两者复合指数与FEV1、CAT评分、过去1年急性加重的次数进行相关性分析。肺功能检查是诊断慢性阻塞性肺疾病必不可少的检查方法，是慢性阻塞性肺疾病严重程度及病情进展的可靠标志，肺功能下降及呼吸道症状恶化是慢性阻塞性肺疾病的两大特征，随着慢性阻塞性肺疾病急性加重次数的增加，肺功能随之下降。慢性阻塞性肺疾病稳定期患者多数处于肺功能分级的Ⅱ级，急性加重期患者多处于Ⅲ级或Ⅳ级。Donaldson等2002年的研究证实，在中一重度患者中，频繁加重患者与非频繁加重患者的FEV1年下降量不同，频繁加重患者FEV1年下降量为40.1 ml，非频繁加重患者FEV1年下降量为32.1 ml。本研究结果示，rPA、RVSP及两者复合指数与FEV1有较强的相关性。过去1年急性加重的次数同样对未来慢性阻塞性肺疾病的急性加重有一定的指示作用，Wells等10]研究提到，过去1年急性加重次数是慢性阻塞性肺疾病急性加重的独立预测因素。过去急性加重历史是任意急性加重的危险因素。相较于非频繁急性加重(每年1次)患者，频繁急性加重患者(每年≥2次)急性加重的风险增加(调整后RR=1. 15)。C,ardoso等的研究同样证实，过去1年的频繁急性加重对未来5年的急性加重有很好的预测价值。

　　在本研究中，rPA与过去1年急性加重的次数无明显相关性，RVSP、两者复合指数与过去1年急性加重的次数有一定相关性。另外，CAT评分同样可以用于预测慢性阻塞性肺疾病急性加重[J3]。Lee等11]的研究证实，CAT评分对首次急性加重有较高的预测价值(AUC-0.83)，对任意1次慢性阻塞性肺疾病急性加重有一定强度的预测价值(AUC=0. 64)，对未来6个月的中重度急性加重有一定的预测价值(AUC=O. 63)。同时CAT评对慢性阻塞性肺疾病急性加重的预后有一定的价值，Garcia-Rivero等]的研究发现，当CAT评分≥31时慢性阻塞性肺疾病急性加重预后较差( AUC—0.75)。本研究中，rPA、RVSP及两者复合指数与CAT评分有较强的相关性。后绘制ROC，曲线，观察rPA、RVSP及两者复合指数对于预测慢性阻塞性疾病急性加重的应用价值显示，rPA、RVSP及两者复合指数AUC分别为0.701( 95%CI:O. 585～0. 817)、0.731(95% CI:0.621--0.840)、0.751(950/CI:O. 644～0. 857)，3项指标对该病急性加重均有预测价值。

　　综上所述，rPA和RVSP及两者复合指数对于慢性阻塞性肺疾病急性加重有中等程度的预测价值，可以用于预测慢性阻塞性肺疾病的急性加重，更好的进行慢性阻塞性肺疾病的管理。

　　本研究存在一定的不足，第1，样本量偏少，研究时间短;第2，样本选取的为慢性阻塞性肺疾病分级Ⅱ～Ⅳ级患者，该研究未对患者进行分级比较，可能会对结果产生一定的影响。