D一二聚体与老年急性心肌梗死冠状动脉介入术后无复流的相关性研究

　　D一二聚体与老年急性心肌梗死冠状动脉介入术后无复流的相关性研究

　　胡铂，康晟，赵小红，王小东，周华

　　摘要：目的 探讨D-二聚体水平与老年急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardiol infarction，STEMI)患者直接PCI后无复流的关系。方法 连续性入选老年急性STEMI接受直接PCI患者124例，根据术后即刻血流TIMI分级和心肌染色分级将患者分为正常血流组84例和无复流组40例。比较2组D-二聚体水平，并探讨D-二聚体水平与术后无复流发生的关系。结果 无复流组患者D-二聚体水平明显高于正常血流组[0. 91(0. 55，1.41)mg/L vs O.46(0. 33，0.96) mg/L，P=0.00]。多元logistic回归分析显示，D-二聚体水平是介入术后无复流发生的独立危险因素(OR一4.18，95%CI：1-18～14.7，P=0. 026)。ROC曲线分析显示，术前D-二聚体界值为0.74 mg/L时，预测术后无复流发生的敏感性为70. 0%，特异性为72. 6%。血浆D-二聚体>0. 7 mg/I,患者的无复流发生率明显高于血浆n二聚体≤0. 74 mg/L患者无复流发生率(54. 0% vs 17. 5%，P=0.00)。结论 老年急性STEMI患者接受直接PCI后，冠状动脉无复流发生与D-二聚体水平相关。

　　关键词：心肌梗死;无复流现象;血栓形成;ROC曲线

　　急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)重要的治疗目标是恢复梗死相关血管血流，使心肌获得有效灌注，直接PCI能迅速、有效开通梗死相关动脉，已成为治疗急性STEMI的首选方法。然而，在一部分患者中，即使开通了梗死相关血管，心肌仍无法得到有效灌注，直接PCI术后无复流是导致这一结果的重要原因。无复流患者发生心血管不良事件明显增加，尤其老年人的预后更差。因此，如何预测直接PCI术后发生无复流，一直是目前临床研究的热点。血浆D-=聚体是纤维蛋白经纤溶酶降解的终产物，血浆D-=聚体升高，表明近期或正发生血栓形成。D-=聚体还可以间接评估血栓的大小。而高血栓负荷导致的冠状动脉远端栓塞与PCI后无复流的发生有着密切的相关性。本研究旨在探讨术前血浆D-=聚体水平与老年急性STEMI患者接受直接PCI后发生无复流的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择2016年1～12月在同济大学附属东方医院心内科接受直接PCI的老年急性STEMI患者124例，男性100例，女性24例，年龄60～87(69.8±8.0)岁。根据TIMI血流和心肌染色分级( MBG)将患者分为正常血流组84例(67.7%)和无复流组40例(32.3%)。入选标准：年龄≥60岁、发病<12 h符合行直接PCI的急性STEMI患者。排除标准：(1)合并心源性休克或心脏骤停;.(2)冠状动脉旁路移植术后静脉桥闭塞;(3)合并严重肝、肾功能不全;(4)有深静脉血栓或肺栓塞史;(5)服用抗凝药物;(6)术前未检测D-=聚体水平。1.2方法记录患者的一般临床资料，包括性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常史和服药情况。收集患者术前的实验室检查结果，包括白细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血小板计数、血红蛋白及D-=聚体，术后肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、术后高敏肌钙蛋白T(hsTNT)峰值、随机血糖、C反应蛋白、LDL-C、肌酐及术后LVEF。无复流定义：置人支架后l帧冠状动脉影像TIMI血流≤3级，但MGB为0～l级[6]。回顾性比较分析2组一般临床情况、介入治疗情况及D-=聚体水平。 直接PCI术前，所有患者给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg的负荷剂量，术中应用普通肝素100 U/kg，选择桡动脉或股动脉途径，由2名经验丰富的介入医师在对本研究不知情的情况下，选择再灌注策略及进行PCI术。患者术后长期联合应用口服阿司匹林(100 mg/次，1次/d)及氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)或替格瑞洛(90 mg/次，2次/d)≥1年。

　　1.3统计学方法使用SPSS 19.O统计软件进行分析，对计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的样本以x±5表示，进行独立样本￡检验，不符合正态分布的样本，采用M( Qi，Q3)表示，进行Mann-Whitney U检验，计数资料以百分率表示，使用;[2]检验，先采用单因素logistic回归分析对无复流因素做初步分析后，再使用多因素logistic回归分析无复流的独立危险因素，采用ROC曲线评价血浆D-=聚体诊断无复流的敏感性、特异性，并取约登指数(即敏感性十特异性-1)大所对应的值为佳界值，P<o. p="" 05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 2组临床特征和D-=聚体水平比较 2组年龄、术前收缩压、术前舒张压、术后CK-MB峰值、术后hsTNT峰值、术后LVEF比较，有统计学差异(P<o. p="" 05，p<o.="" 01，表1)。

　　表1 2组患者临床特征的比较

　　注：ACEI-血管紧张素转换酶抑制剂;ARB一血管紧张素受体阻滞剂;CCB -钙离子通道阻滞剂;1 mm Hg=0. 133 kPa;8以M(Qi，Q3)表示无复流组D-=聚体0.91(0. 55，1.41) mg/L，正常血流组为0. 46(0. 33，0.96)mg/L，无复流组胁二聚体水平明显高于正常血流组(P一0.00)。

　　2.2 2组病变特点及介入手术情况比较2组在梗死相关血管、多支血管病变、支架直径、置人支架数、使用血栓抽吸及替罗非班比例比较，无统计学差异(P>0.05)，2组术前TIMI血流0级、支架长度比较有统计学差异(P<o. p="" 01，表2)。

　　表2 2组病变特点与手术情况比较

　　无复流组 正常血流匀

　　项目 lP值

　　(40例) (84例)

　　梗死相关血管[例数(%)]

　　左前降支

　　左回旋支

　　右冠状动脉

　　多支血管病变[例数(一%)]

　　术前TIMI血流0级

　　[例数(%)]

　　置人支架≥2枚

　　[例数(%)]

　　血栓抽吸[例数(%)]

　　替罗非班[例数(%)]

　　支架直径( mm)a

　　22(55. 0)

　　6 (15. 0)

　　12(30. 0)

　　11(27. 5)

　　34(85. 0)

　　42(50. 0)

　　10 ( 11. 9)

　　32(38. 1)

　　27(32. 1)

　　51(60. 7)

　　6(15. 0) 8(9. 5)

　　21( 52. 5)

　　22(55. 0)

　　3. 0

　　35(41. 7)

　　34(40. 5)

　　3. 0

　　0. 60

　　0. 63

　　0. 45

　　0. 60

　　0. 00

　　0. 36

　　0. 25

　　0. 12

　　0. 39

　　支架长度( mm,x±5) 34.8+11.6 29.1±10.1 0.,00

　　注：8以M(Qi，Q3)表示

　　2.3 ROC曲线判断D-=聚体对无复流的预测价值ROC曲线分析显示，D-=聚体的曲线下面积为0. 742(95% cr：0.65～083)，当其界值为0.74 mg/L时，约登指数大，为0. 426，对应的敏感性和特异性分别为70. 0%和72. 6%(图1)。

　　l一特异性

　　图1 D-=聚体预测无复流的ROC曲线

　　进一步以血浆D-=聚体0.74 mg/L为界，分析D-=聚体≤0.74 mg/L共74例和D-=聚体>0. 74mg/L共50例患者的临床特征，D-=聚体>0. 74mg/L患者的无复流发生率明显高于D-=聚体≤o.74 mg/L患者无复流发生率(54. oO/< vs 17. 5%，P=0.00，表3)。

　　表3不同血浆D-二聚体水平患者的临床特征比较

　　项目 ;j)74 p值

　　mg/L( 74例) mg/L(50口

　　年龄(岁，x±s) 68.9±6.9 71.1土9.3 0.13

　　男性[例数(%)]

　　吸烟[例数(%)]

　　高血压[例数(%)]

　　糖尿病[例数(%)]

　　血脂异常[例数(%)]

　　D-=聚体(mg/L)a

　　术前收缩压(mm Hg

　　x±s)

　　术aIJ舒张压(mm Hg

　　x±5)

　　术前TIMI血流O级

　　[例数(%)]

　　61( 82. 4)

　　43( 58. 1)

　　48(64. 8)

　　27(36. 4)

　　14 (18. 9)

　　0. 4

　　128. 5+25. 9

　　75.9±13.2

　　49(66. 2)

　　39(78. 0) 0. 54

　　27(54.0) 0. 65

　　31( 62. 0) 0. 74

　　16(32. 0) 0. 60

　　125. 3+27. 5 0. 51

　　74. 3+12. 5 0. 49

　　36(72. 2) 0. 49

　　无复流[例数(%)]13(17.5) 27(54.o) o.oo

　　注：8以M(Qi，Q3)表示

　　2.4 多元logistic回归分析 单因素logistic回归分析显示，年龄、D-_聚体、CK-MB峰值、hsTNT峰值、术前收缩压、术前舒张压、术后LVEF、术前TIMI血流0级和支架长度是无复流的相关因素。进一步行多因素logistic回归分析显示，血浆D-=聚体是无复流发生独立的危险因素之- (P—0. 026，表4)。

　　表4多元logistic回归分析无复流的危险因素

　　变量 OR值 95%CI P值

　　D-=聚体 4.18 1.18 ~14.7 0.026

　　术后LVEF O.87 0.79~0. 97 0.013

　　CK-MB峰值 1.01 1.00 ~1. 10 0.008

　　支架长度 1. 06 1.00~1. 24 0.036

　　3讨论

　　本研究显示，在老年急性STEMI接受直接PCI的患者中，无复流组血浆D-=聚体水平明显高于正常血流组;血浆D-=聚体预测无复流的佳界值为0. 74 mg/L，其预测无复流的敏感性和特异性分别为70. 0%和72.6%;且血浆D二聚体>0. 74 mg/L患者的无复流发生率明显高于血浆D-=聚体≤0. 74 mg/L患者无复流发生率;血浆D-=聚体是无复流发生独立的危险预测因素。

　　无复流是急性STEMI患者行直接PCI术常见而又严重的并发症，目前关于无复流发生的确切机制不是非常明确，可能是多种病理生理机制相互作用的动态演变结果，主要包括冠状动脉远端栓塞、心肌缺血损伤、心肌再灌注损伤和微循环损伤等[7]。

　　其中冠状动脉远端栓塞被认为是发生无复流的重要因素[8-9]。冠状动脉介入术中操作引起的斑块碎片和血栓流入远端微循环，是引起远端栓塞的主要原因，同时破裂的斑块会释放出血栓素A2、5一羟色胺等缩血管因子进一步加重远端的栓塞。冠状动脉血管床阻塞>50%，冠状动脉的血流灌注将明显减少[10]。相比年轻患者，老年患者合并症多，冠状动脉病变弥漫、钙化严重，微循环更易受损，以上均增加急诊直接PCI术中冠状动脉远端栓塞的风险。

　　无复流患者，尤其是老年患者的长期预后不佳，包括心肌梗死后并发症、致死率明显升高心]。因而预测急诊直接PCI术中无复流的发生十分重要。D-_聚体可反映正在发生的纤维蛋白溶解过程和体内的高凝状态，被广泛用于深静脉血栓和急诊肺栓塞的诊断[11]。急性STEMI罪犯支血管的血栓在PCI过程中堵塞远端，造成无复流。D-=聚体可以间接评估血栓大小，因而推测，其可以预测无复流的发生。有研究认为，D-_聚体有助于诊断胸痛、不稳定性心绞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死以及判断其预后[12]。Akgul等[13]研发现，入院D-=聚体水平升高的急性心肌梗死患者PCI术后6个月的病死率增高，这部分患者术中，罪犯支血管发生无复流风险高，因而影响了其预后。E- 本研究的局限性包括：(1)本研究为单中心、小样本回顾性研究，尚需要大规模的前瞻性研究确认D-=聚体与无复流的关系;(2)本研究未能将患者血栓负荷程度进行分析;(3)临床上导致无复流发生的因素众多，本研究仅重点讨论了D-_聚体与无复流发生的关系;(4)术前检测D-=聚体水平，但得到的结果可能晚于直接PCI开始时间，从而影响临床的指导作用。

　　总之，对于老年急性STEMI患者行D-=聚体检测，可以有助于鉴别直接PCI术后发生无复流的风险程度，及时采取有效的药物和特殊操作，以减少无复流的发生率，提高患者的预后。

　　参考文献

　　[1]Kaul S. The "no reflow" phenomenon following acute myocardial infarction: mechanisms and treatment options [J]. J C.ardi01,2014,64 (2) : 77-85.

　　[2]C.hoo EH,Kim PJ,Chang K,et al. The impact of no-reflow phenomena after primary percutaneous coronary intervention:a time-dependent analysis of mortality[J]. Coron Artery Dis,2014 ,25 ( 5) : 392-398.

　　[3]Hou H, Ge Z, Ying P, et al. Biomarkers of deep venous thrombosis[J ]. J Thromb Thrombolysis, 2012 , 34 ( 3 ) : 335-346.

　　[4]Cersit S, Gunduz S, Bayam E, et al. Evaluation of D-dimer levels in patients with prosthetic valve thrombosis: relationship with thrombus burden and cerebrovascular eventsEJl. Blood Coagul Fibrinolysis, 2018 , 29 ( 3 ) : 294-299.

　　[5]Napodano M,Ramondo A,Tarantini G,et al. Predictors and time-related impact of distal embolization during primary angioplasty[J]. Eur Heart J, 2009, 30 ( 3,) : 305-313.

　　[6]Ndrepepa G,Colleran R,Kastrati A. No-reflow after percutaneous coronary intervention: a correlate of poor outcome in both persi-stent and transient forms [J]. EuroIntervention, 2018 ,14 ( 2 ) :13 9-141.

　　[7]Durante A,Camici PG. Novel insights into an "old" phenomenon:the no-reflow[Jl. Int J Cardiot,2015,187(1) :273-280.

　　[8]Woo SI,Park SD,Kim DH,et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention for preserving the index of microcirculatory re-si-stance:a randomised study[J]. EuroIntervention, 2014, 9 ( 9 ) : 1057-1062.

　　[9]Ripley DP,Brown JM,Everett CC,et al. Rationale and design of the clinical evaluation of magnetic resonance imaging in coronary heart disease 2 trial (CE-MARC 2) :a prospective, muhicenter,randomized trial of diagnostic strategies in suspected coronary heart disease[Jl. Am Heart J ,2015 ,169 (1) : 17-24.

　　[11]Zhang CJ,Deng YZ,Lei YH,et al. The mechanism of exogenous adiponectin in the prevention of no-reflow phenomenon in type 2 diabetic patients with acute myocardial infarction during PCI treatment[Jl. Eur Rev Med Pharmacol Scl,2018,22 ( 7) : 216 9-2174.

　　[12]Goldhaber SZ,Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosisEJl. Lancet, 2012, 379 ( 9828 ) : 1835-1846.

　　[13]Turker Y,Dogan A,Ozaydin M,et al. Association of thrombotic and fibrinolytic factors with severity of culpritlesion in patients with acute coronary syndromes without ST elevation [Jl. South Med J, 2010, 103 ( 4) : 289-294.

　　[14]Akgul O,Uyarel H,Pusuroglu H ,et al. Predicttve value of elevated D-dimer in patients undergoing primary angioplasty for ST elevation myocardial infarction[Jl. Blood Coagul Fibrinolysis, 2013, 24 ( 7 ) : 704-710.