患者参与式饮食干预对食管癌术后营养状况的影响

　　患者参与式饮食干预对食管癌术后营养状况的影响

　　张荣琳 刘荣欣

　　【摘要】目的探讨患者参与式饮食干预对食管癌术后营养状况的影响。方法选取80例食管癌根治术患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各40例，观察组实施患者参与式饮食，对照组实施常规饮食指导。比较两组患者出院时、出院后2周、出院后12周营养状况与术后并发症、饮食相关症状及饮食依从性的差异。结果 出院时观察组与对照组营养主观评分差异无统计学意义(P>0.05);出院后2周、12周观察组整体营养主观评分低于对照组(P<0.05);观察组吻合口狭窄、反流性食管炎、功能性排空障碍发生率均低于对照组(P<0.05);观察组饮食依从性高于对照组(P<0.05)。结论患者参与式饮食干预，可以提高食管癌术后患者饮食依从性，改善术后营养状况，降低术后并发症与饮食相关症状的发生率。

　　【关键词】患者参与;饮食干预;食管癌;术后营养状况

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 28 - 0065 - 03

　　手术是食管癌首选治疗方案，但术后营养不良发生率高达40%—80%.是影响术后康复与生存质量的主要因素…1。既往食管癌术后饮食于预以医护人员宏观饮食指导为主，缺少患者主动参与，操作性差，达不到预期效果。患者参与式饮食干预(patient participation-based dietary intervention.PPDI)是以患者为中心，在良好的医患合作关系基础E，患者积极参与饮食管理的新型饮食干预模式。本院于2015年起对食管癌术后患者实施PPDI，取得较好临床效果，现总结如下。

　　1资料与方法

　　1.1 -般资料选取2015年1月～2017年12月在本院行食管癌根治术的80例患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。对照组中男24人，女16人;年龄42~67岁，平均年龄( 57.7±10.3)岁;小学文化程度9人，初中以上文化程度31人。观察组中男25人，女15人;年龄43—68岁，平均年龄( 58.6±11.7)岁;小学文化程度10人，初中以上文化程度30人。纳入标准：①病理学检查明确诊断食管癌;②排除远处转移、术后发生严重并发症、合并其他器官严重疾病及失访者。两组患者在年龄、性别比、肿瘤部位、肿瘤分期、手术方式、教育程度等基线资料方面比较差异无统计学意义(尸> 0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组出院时实施常规饮食指导，如不同病程阶段进食顺序、健康的饮食习惯及饮食注意事项等，但内容不涉及PP-DI内容，患者出现饮食相关问题通过门诊、电话或微信咨询。

　　1.2.2观察组由护士长、高年资主管护师、床位主管医师、营养师组成PPDI干预小组，护士长负责PPDI的相关实施方案的制定、工作统筹与协调，床位医师与营养师给予业务指导，高年资主管护师负责PPDI计划的具体实施。PPDI具体内容如下。

　　1.2.2.1 口头指导通过图片、相关统计数据、视频资料等与患者充分交流、沟通，取得信赖与配合，提高患者对术后饮食管理的重视程度;详细讲解PPDI内容，使患者对PPDI有正确的认知，如食管术后常见并发症的表现、发生原因以及预防、治疗措施等;对饮食管理相关内容的宣教尽可能通俗化、口语化，以提高患者可执行性。

　　1.2.2.2营养评估依据患者体重指数、皮下脂肪厚度、血清蛋白水平等营养指标对患者进行全面的营养评估。

　　1.2.2.3制定营养计划结合临床实践，查阅相关文献资料，依据患者营养状况与术后营养需求，由PPDI干预小组制定PPDI干预计划。PPDI干预计划内容包括：每日主食的种类、烹饪方法、食人量、进食时间、进食后可能出现的症状及预防处理措施等，具体到每日蛋、奶、精肉等优质蛋白的选择与食盐、蔬菜、水果的摄入等;对术后恐惧进食的患者进行心理疏导，促使其尽可能在术后10 d恢复普食饮食，以预防吻合口狭窄。PPDI计划制定过程中，充分考虑患者的饮食习惯、宗教信仰、康复阶段等因素口14]。

　　1.2.2.4并发症处理通过随访、电话、微信等途径了解患者进食情况、是否出现并发症与饮食相关症状、程度如何、采取哪些处理措施、效果如何等，护理人员依据患者出现的问题予以详细分析，并给出专业指导方案。如患者饮食后出现胸闷、腹胀，应询问患者是否一次性食人过多、是否食入油腻食物及豆制品等易产气食物，建议患者少食多餐、避免食人上述食物;出现腹泻、腹痛症状，了解患者是否食人过冷、过热食物以及辛辣刺激性食物;若出现烧心症状，可能发生了反流性食管炎，指导患者餐后勿立即卧床休息，睡前2h避免进食，休息时抬高床头以减少反流，症状严重者指导患者服用质子泵抑制剂、黏膜保护剂以及促进胃肠道动力药物治疗。

　　1.2.2.5再评估患者出院后2、12周至医院复查期间，评估患者体重、血清白蛋白等营养指标，护理人员接待患者并详细了解患者PPDI计划执行情况、营养状况以及饮食管理中出现的问题，对患者所采取的预防措施所做的努力予以鼓励与肯定，增强患者的信心。

　　1.2.2.6确认对患者存在的问题进行原因分析，提出改进意见，作为下一阶段PPDI关注的重点。通过不断实施PPDI，提高患者饮食依从性与饮食管理能力，促进患者形成健康、科学的饮食模式。

　　1.3观察指标 比较两组患者出院时、出院后2周、出院后12周营养状况与并发症、饮食相关症状发生率及饮食依从性的差异。营养状况评价采用整体营养主观评估量表( PG -SGA)评估，该量表Cronbachsd系数为0.64，灵敏度为98 010，总分0—35分，分值越高，营养状况越差。术后并发症、饮食相关症状包括吻合口狭窄、反流性食管炎、功能性排空障碍;依从性分为完全依从、部分依从与不依从，完全依从与部分依从计人依从性。

　　1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行相关数据分析，计数资料用率(%)表示，组间比较采用X2检验;计量资料用(i±s)表示，组间比较采用￡检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者营养状况比较(见表1)

　　表1两组患者营养状况PG -SGA评分比较 (分，;±s)

　　2.2两组患者术后并发症、饮食相关症状、饮食依从性比较(见表2)

　　表2两组患者术后并发症、饮食相关症状、饮食依从性比较[例(%)]

　　3讨论

　　食管癌患者由于进食受阻与肿瘤消耗，术前营养不良发生率高达60%以上，术后由于疼痛、禁食、手术创伤应激等原因，患者营养状况往往进一步恶化，影响切口愈合，降低机体免疫力，增加肺部感染等并发症的发生。5。。目前食管癌术后营养研究主要集中在住院期间，如围手术期给予精细化营养管理、术后早期肠内肠外营养支持、营养认知干预等，上述措施对于降低术后并发症的发生，促进患者术后快速康复起到了积极作用。但患者出院后，特别是术后初几月，由于缺乏医护人员的指导与督促、无饮食管理经验、担心饮食引起吻合口损伤，部分患者饮食后出现呕吐、腹胀、胸部不适等症状，导致患者食入量减少，引起术后营养不良【8】。食管癌术后约80010患者需进一步行化疗、放疗等治疗措施，若出现营养不良，必将影响放、化疗耐受性与治疗效果，缩短患者生存周期。既往患者饮食干预多强调医护人员的指导与干预，缺乏患者的积极参与，患者饮食依从较低，饮食干预效果差，因此，探索有患者参与的饮食干预模式必将成为术后患者营养管理的研究方向。

　　食管癌术后并发症、饮食相关症状与患者饮食管理密切相关。吻合口狭窄是食管癌术后常见并发症，严重影响患者进食，是术后营养不良的主要原因之一，且行吻合口扩张治疗时患者异常痛苦。吻合口狭窄佳预防方法即在术后10—30 d内进食进行机械扩张，而由于部分患者缺乏专业饮食指导、担心吻合口损伤等，术后长期进食流质与半流质，错过食管扩张的佳时期。反流性食管炎的发生与餐后立即卧床休息、睡前进食密切相关;功能性排空障碍、腹泻、早饱等则与暴饮暴食，食人过冷、过热、辛辣等刺激性食物等相关。因此改变不良饮食习惯，增强饮食依从性与饮食管理能力，对于降低术后并发症的发生，缓解进食相关症状，重建科学饮食模式，提高患者生存质量具有重要意义。

　　PPDI是近年来饮食干预模式研究的热点，其强调患者积极参与饮食管理，其结构遵循谈话、评估、营养计划、并发症、再评估、确认的原则。国外学者Kim等‘…对自癌术后患者实施PP—DI，患者的饮食相关知识知晓率、营养状况、饮食相关症状发生率等均优于对照组(JP<0.05);国内汪丹丹等l…1对26例胃癌术后患者实施PPDI，结果显示干预后12周，PPDI组患者整体营养主观评估量表时间效应、食入量及饮食依从性均优于对照组(P< 0.05)。本组患者实施PPDI后，患者出院后2周PG-SCAS评分升高程度明显低于对照组(P<0.05);术后12周PG-SCAS评分不但低于对照组(P<0.05)，且已低于出院时PG -SGAS评分，而对照组PG-SGAS评分仍高于出院时.，表明PPDI短期内能够减少食管癌术后营养消耗，长期可以促进患者营养恢复。饮食依从性低、缺乏饮食管理经验是食管癌术后并发症与饮食相关症状发生的主要因素，通过PPD1的实施，能够使患者知晓并发症的发生原因，从而加强自身饮食管理，积极采取针对性的预防、治疗措施，从而降低并发症的发生，缓解进食相关症状;同时PPDI干预小组提供专业指导，定期随访、监督，使得患者饮食依从性明显提高。

　　综上所述，食管癌术后实施PPDI，可以提高患者饮食依从性，改善术后营养状况，降低术后并发症与饮食并发症状的发生率。但PPDI在我国开展尚处于起步探索阶段，仍须临床进一步总结相关经验，以发挥更大的临床效益。

　　参考文献

　　[1]杨倩蓉，杨明莹，工剑松，等.我国延续护理的应用研究现状[J].护理学报，2014，21(9)：17-18.

　　[2] Souliotis K.Patient participation in contemporary health care:promoting a versatile patient role[J].Health Expect,2016 ,23(2)：175 - 178.

　　[3]朱希燕，张海燕，袁彩欣，等，个性化饮食干预在食管癌术后出院患者中的应用效果[J].河北医药，2014，36( 22)：3506- 3508.

　　[4]戴冠云.共情护理对食管癌手术患者希望水平的影响[J].当代护士(上旬刊)，2017，24( 11)：56 - 57.

　　[5]钮林霞，早期肠内营养联合优化护理对食管癌切除术后患者营养状态及胃肠道恢复的应用价值[J].国际护理学杂志，2016,35(20):2782-2784.

　　[6]李燕，齐大亮，刘芳，等.全程精细化营养管理方案对降低食管癌术后并发症的临床研究[J].天津护理，2017，25(2)：115-117.

　　[7]刘薇，护理干预在食管癌术后早期营养支持治疗中的应用[J].护理研究，2017，31(6)：683-686.

　　[8]吴紫祥，微创食管癌术后的家庭肠内营养能降低患者营养不良风险[ Dl.杭州：浙江大学，2016：1- 21.

　　[9] Kim H,Suh EE,Lee HJ,et al.The effects of patient participa-tion-based dietary intervention on nutritional and functionalstatus for patients with gastrectomy:a randomized controlled trial[J].Cancer Nurs ,2014 ,37( 2):e10- e20.

　　[10]汪丹丹，郑蔚，乔婷婷，等.胃癌术后患者参与饮食管理对其营养状况影响的研究[J].中华护理杂志，2017，52(4)：389 - 394.