1例腭裂早产低出生体重儿营养支持的护理体会

　　1例腭裂早产低出生体重儿营养支持的护理体会

　　陈红蕾 解红文

　　关键词：腭裂：低出生体重儿：营养支持

　　中图分类号：R473.72 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018)18-0150-03

　　早产低出生体重儿是指孕龄37周以下，出生体重小于2 500 g的新生儿，营养因素在影响早产儿尤其是低出生体重儿生长发育的各种变量中所占的比例达45 010，与早产儿结局有着至关重要的关系：腭裂是发生在口腔颌面部常见的先天性畸形，其发病率可达0.1%。根据缺损程度的不同，可分为三度。I度为软腭及悬雍垂裂，II度为软腭及部分硬腭裂开，度为悬雍垂至一侧牙槽突完全裂开。患儿由于喂养困难，进食时消耗体力过大，易造成营养钦乏，导致营养不良。如何合理喂养，成为了决定早产儿成活率及生活质量的关键。本科于2017年8月16日收治1例腭裂早产低出生体重儿，早期给予肠外营养支持及鼻饲喂养治疗，并逐渐过渡到全胃肠营养，终达到顺利经口喂养的目标。通过住院期间的对症治疗及精心护理，患儿在第30天康复出院。现将其住院期间营养支持治疗中的护理经验报告如下。

　　1病例介绍

　　患儿，女，出生20 min.因“呼吸急促伴呻吟、呛咳及呕吐2—3次拟“低出生体重儿、腭裂(II度)”于2017 - 08 -1613：08收入院，患儿系C3Pl，孕34W+4，羊水清，胎盘完整。Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，出生体重1 690 g。入室时患儿神志清，反应欠佳，精神萎，早产儿貌，呼吸急促、呛咳，呕吐2-3次，为粘液，不含胆汁及血丝，量约10 ml，非喷射性。查体：T:36.O℃，P：130次/分，R:60次/分，Spoz93%，软腭及硬腭裂开，上牙床及上唇未裂开，血红蛋白110 g/L，头同32 cm。予远红外抢救台保暖，心电监护，头罩吸氧，禁食，洗胃，侧卧位保持呼吸道通畅，给予复方氨基酸20 ml+加5%葡萄糖70 ml混合后静脉输注：第2天患儿呼吸浅快50次/分，置入鼻胃管，鼻饲母乳1ml/次，3 hl次，继续肠外营养治疗：第4天患儿血糖2.O mmol/L，体重1 660 g，遵医嘱置入PICC管，继续肠内+肠外营养治疗，母乳3 ml/次，3 hl次;第8天，患儿生命体征平稳、体重l 700 g，吸吮有力、头围33 cm，继续肠内+肠外营养治疗，母乳10 ml/次q3 h;第15天，患儿生命体征平稳，体重1 770 g，给予口腔运动干预3次/天，5分钟/次，全肠内营养治疗，奶量增加至20 ml/次，Q3h;第25天，患儿吸吮有力，体重：1 880 g，遵医嘱拔除鼻胃管，给予经口喂养，母乳30 ml/次，Q3h喂养，第30天，患儿体重2 000 g、头同35 cm.奶量增至40 ml/次，遵医嘱，予出院。

　　2护理

　　2.1营养支持护理

　　2.1.1肠外营养支持护理低出生体重儿其胃肠功能发育还并未成熟，消化功能较差，胃容量也不大，肠内营养无法有效满足体格正常发育的实际需要，所以就需要通过静脉长时间输入高浓度营养液，让体格发育和生命活动的实际需求得以有效满足。因患儿皮肤娇嫩，血管细小，血管壁较薄，高浓度营养液长期输注会严重刺激周围静脉，外渗几率较高，所以临床上常采用中心静脉置管。在患儿入院后第4天遵医嘱在无菌操作下从右侧正中静脉行PICC置管，置人8 cm，导管尖端位于，每班选择同一部位对两侧肢体臂围周径进行测量并记录，每2天更换纱布敷料，每班对导管进行评估，检查输液装置连接紧密性。在留置PICC期间，持续24 h用注射泵维持输液，速度大于4 ml/h.避免输液管道的扭曲，每次换药时排尽输液器或注射器内空气。在住院期间，患儿PICC在位通畅，双侧上臂围7.5 -8cm之间，未出现感染现象。

　　2.1.2肠内营养支持护理由于早产儿自身各系统发育的不成熟，对于其进行良好的营养支持可以提供足够的热量和营养物质，是保证早产儿健康成长的关键，也有助于提高早产儿的存活率。该患儿于入院第2天经鼻置入一次性6号胃管，从发际至鼻尖再至剑突+1 cm，插管长度为16 cm。该患儿在延长置管深度管饲喂养期间未发生呕吐及误吸。管饲量根据限制的奶量进行喂养，管饲温度利用恒温储奶器控制在38℃，注奶方式采用重力管饲法，即注奶时先选取10 ml注射器连接胃管抽吸胃液，确认胃管在胃内并观察胃内残余量，再反折胃管末端，取下注射器并拔掉注射器活塞，将母乳注入至注射器内，抬高胃管末端(高度为15 cm)，松开打折处使奶液自然流入胃内，流尽后用10 ml注射器抽取0.4 ml空气将胃管内奶液打入胃内，固定胃管末端至下一次喂奶时开放，我们采取的是间断喂养法。有研究显示，间断喂养更有利于提高胃肠道生理反射、胃肠激素分泌、增加胃对容量负荷的调节功能。患儿在肠内营养期间未出现误吸等肠内营养并发症。

　　2.1:3经口喂养支持护理经口喂养对于有吞咽动作的早产低出生体重儿可以满足其口欲要求，锻炼吸吮及吞咽功能，促进神经内分泌发育。早产低体重出生儿从肠外营养过渡至经口喂养需多个阶段，其中管饲喂养过渡至经口喂养是重要的阶段，管饲喂养的同时结合非营养性吸吮，可促进肠蠕动;选择合适流速的奶嘴，控制乳汁的流量，促进吸吮一吞咽一呼吸的协调：喂养时抱起孩子，孩子身体稍微弯曲，头、颈、躯干呈一条直线：进食时喂养者一只手托住患儿头部，另外一只手以小指托住下颌，示指托住一侧脸颊，主要用于帮助肌张力低下的早产儿，喂养时给予口腔支持有利于增加奶量的摄入。

　　2.1.4 口腔运动干预有研究发现口]，口腔运动干预等喂养辅助策略，可以使患儿更早实现有效、安全的经口喂养。因此在患儿第15天，生命体征平稳情况下，给予口腔运动干预，经专业培训口腔运动干预手法并考核合格后南责任护士进行操作，操作时双手戴无菌橡胶手套，避开腭裂部位，患儿平躺保持舒适体位，在患儿觉醒平静状态下接受操作，操作过程中患儿的生命体征平稳，每次持续5 min，于每日8：00-14：00-20:00喂养前th进行，持续7d。具体步骤如下：(1)脸颊“C”字伸展，(2)口唇滚动，(3)口唇伸展，(4)牙龈按摩，(5)舌根部伸展，(6)舌中部伸展，(7)诱导吸吮。该护理干预主要是进行感官刺激，增加口周肌肉运动范围和强度，增强口腔运动组织能力，促进反射行为，提高吸吮次数，改善吸吮行为。同时通过口腔运动干预增加了患儿的吸吮一呼吸一吞咽的协调能力，缩短了达到全量经口喂养的时间。患儿在口腔运动期间，吸吮能力增强，安抚奶嘴可有效固定。

　　2.2腭裂患儿护理腭裂患儿由于上腭未能紧密闭合，口腔中常有粘液或奶水存留，容易引起细菌的滋生，因此口腔护理是该类患儿的护理重点。每班检查患儿腭裂部位黏膜情况，给予棉签蘸生理盐水，口腔护理一天两次;由于患儿口鼻腔相连，易将胃内容物反流至气管，需床旁备吸引器;同时观察患儿呼吸频率、哭声，防止喉头水肿。患儿在院期间未发生口腔内感染。2.3预防感染护理 由于本例患儿是早产低出生体重，身体各器官发育不成熟，免疫功能不完善等特点，造成其抵抗力低下，加之其住院时间长，各种侵入性操作多，极易发生医院内感染而延长住院时间。

　　2.3.1肺部感染据调查显示，早产儿肺部感染是常见的医院感染，发病率排第一位，为43.90/0。住院期间，每天给予患儿翻身拍背两次，在仰卧时给予肩下垫小枕，同时抬高床头20。：患儿的床单位每天及时更换，限制感冒人员接触患儿，使用的奶瓶奶嘴严格煮沸消毒。

　　2.3.2脐部感染新生儿的脐断端属于开放性创面，如果未得到恰当护理就会出现局部感染，甚至会发展到全身。我们采取的预防措施有：一是保持脐部的清洁干燥，有研究显示，采用自然干燥法有助于新生儿脐部的愈合，方便、安全且费用低，能够使脐部感染情况有效地减少。二是每日用3%过氧化氢溶液清洗干净，再用70%酒精涂擦脐轮一天两次，若发现脐部红、发粘、有渗液等情况时，遵医嘱使用抗生素。

　　2.3.3肠道感染早产低出生体重儿小肠结肠炎的发生率约3%-5%，病死率高达150/0 - 30%。在院期间，每班观察患儿腹胀的情况，每天定时测量腹围并记录;观察大便次数、性状、颜色及量，做好24 h出入量登记，同时密切观察患儿有无呕吐、皮肤弹性、前囟凹陷程度及尿量变化等，注意有无脱水的表现。该患儿在院期间未发生院内感染。

　　3体会

　　随着医疗技术的飞速发展，早产低出生体重儿的存活率也在逐年提高，早期有效的营养支持是治疗的重要环节。在本案例中体会到：护理人员应掌握正确的营养支持方法以及早产儿预防各类感染的方法，但是在促进患儿经口喂养过程中，忽略了护士在执行口腔运动干预时手法的正确性。在今后的工作中应加强这一方面的培训，同时医院应建立营养专科护理小组，对相关科室的护理人员进行营养支持理论及操作的培训，更好地服务于临床。

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