上海医学期刊发表论文参考

2019.02.21 11:36
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  标题:老龄化社会”麻醉之思考

  作者:张建海 李金宝

  正文内容:

  当一个国家或地区60岁以上的老年人口占人口总数的10%,或65岁以上的老年人口占人口总数的7%,即意味着这个国家或地区处于老龄化社会阶 段。国 家 统 计 局 数 据 显 示,2017 年 中 国60周岁以上人口数达24090万人,占人口总数的17.3%,其中65周岁以上人口数为15831万人,占人口总数的11.4%。因此,中国已经成为世界上老年人口数目多的国家,“人口老龄化”是今后长时间内中国要面临的重大社会问题。

  老年患者是一个特殊的群体,其机体器官储备减少、功能减退、内环境稳态平衡功能紊乱,心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝和肾功能都发生了不同改变,对药物的效果和代谢的反应亦有其自身的特 点。随 着 人 口 老 龄 化 的 进 程 不 断 加快,老年患者接受手术麻醉的比例逐年增高,而其在生理、病理、药理学等方面的变化都给麻醉科医师的围术期管理带来巨大的挑战。现就老年患者的围术期管理要点和注意事项进行分析、总结,表达麻醉科医师对“老龄化社会”问题的思考。

  1 老年患者围术期管理要点

  1.1 术前评估 对老年患者进行术前评估时,必须高度警惕与其年龄相关的常见疾病的进程;根据患者病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等结果,整体评估其重要脏器的储备功能;必要时请相关科室会诊,随后根据检查、会诊结果制定合适的麻醉方案。

  1.2 麻醉前用药的选择 麻醉前用药旨在缓解焦虑,改善患者围术期应激反应[12]。目前,关于老年患者的麻醉前用药选择问题存在以下两种观点:①应给予麻醉前用药,但剂量应根据具体情况较一般人群减少;②术前只需进行心理安慰,除剧烈疼痛外不必给予镇静、催眠药物,也应避免使用麻醉性镇痛药。鉴于临床上老年患者对各种麻醉药物的需要量和耐受性均降低,可能与其靶器官的敏感性改变,以及对药物分布、代谢、排泄发生改变有关。因此,对于需要使用麻醉药物的老年患者应该酌情减量,给予药物的过程应缓慢,可少量、分次给予,必要时采用“滴定”的方式给予,以避免或减少药物异常反应的发生。

  1.3 麻醉方式的选择 任何手术麻醉方式的选择均需考虑以下几个方面:①能够满足外科医师手术的需要;②对生理功能干扰低;③麻醉过程中能够有效地维持和调控机体的生理功能;④需与麻醉科的硬件设施和医师的技术水平相符。对于老年患者麻醉方式的选择,还需充分考虑其病情和合并症情况,并在麻醉实施过程中严密监测、细心观察、精心调节,以取得较满意的结果。

  2 老年患者围术期注意事项

  2.1 心血管功能保护 维护老年患者围术期心血管功能的稳定,能够显著降低其心血管不良事件的发生率[3-7]。血压、心率、有效循环血容量是影响心血管功能的重要因素。老年患者围术期心血管功能保护的注意事项主要包括以下几点。①对于高风险老年患者,应积极实施动脉置管,采集血样,分析波形,实时动态监测血压。②保持血压浮动在20% 基线范围内或者平均动脉压维持在50~150mmHg(1 mmHg=0.133kPa);对于已知或怀疑冠状动脉疾病的患者,建议平均动脉压保持在60mmHg以上。③在一定的麻醉深度下,老年患者出现的低血压一般是由外周血管阻力降低所导致,此时可通过应用 α肾上腺素能受体激动剂(如去氧肾上腺素)纠正;对于老年患者出现的高血压,则可通过加深麻醉深度纠正。④由于合并心血管疾病或其他合并症等原因,老年患者的心率 变 化 可 接 受 范 围 通 常 较 窄,一 般 控 制 在60~80 次/min较为理想。心动过缓虽然可以延长心脏舒张期的时间,增加左心室舒张末期容积,但是对于心肌肥厚的患者而言则可能显著降低心输出量;心动过速会显著缩短心脏舒张期充盈时间、减少心输出量、增加心肌氧耗,对合并冠状动脉性心脏病等疾病的患者不利。⑤老年患者由于心、肺和肾脏功能减退,对于过多的容量补充难以耐受,可能会导致急性心力衰竭和急性肺水肿等严重并发症发生,故使用液体纠正低血压仅可用于潜在低血容量或急性失血的情况下。在评估血容量方面,中心静脉压监测是评估血容量的经典方法;无创且精准的经食管超声是围术期评估血容量的重要方式;而肺动脉导管监测因其侵入性,一般情况下不建议采用。⑥为避免清醒拔除气管内导管(以下简称拔管)时由气管导管刺激引起的循环波动,在病情允许的情况下,一般采用深麻醉下拔管。

  2.2 呼吸功能保护 麻醉方式、手术方式和并存的肺部疾病等因素均能够影响围术期呼吸功能的维持。因此,围术期应该采取各种有效措施大限度地降低老年患者肺部并发症的风险[8-9]。

  2.2.1 术前 通过术前访视,麻醉科会诊,并结合体格检查、实验室和影像学检查等多种方式评估老年患者心血管功能状态、慢性肺部疾病状态(如慢性阻塞性肺疾病等)和患者的活动耐力状态等。老年患者术前呼吸 功能保护的具体注意事项:①积极改善既往存在的肺部疾病,如劝导戒烟,治疗已经存在的支气管 痉 挛、肺部炎性反应等,指导老年患者进行术前肺功能锻炼;②与外科医师沟通手术方式,尽可能选择创伤小、耗时短的术式,并制定好应急预案;③根据手术方式,综合考虑老年患者的全状况,制定好相应的麻醉方案和与外科配套的应急预案。

  2.2.2 术中 在麻醉诱导的“去氮给氧”和麻醉维持状态,患者肺部均会不同程度出现肺不张。在维持动脉氧合的情况下,尽可能降低吸入氧体积分数是减轻肺不张程度的重要手段之一,一般推荐吸入积分数为0.3~0.4。此外,老年患者术中需间断进行膨肺,以减轻肺不张的程度。老年患术中呼吸功能保护的注意事项:①低潮气量与高呼气末正压通气相结合是老年患者麻醉过程中常用的肺保护性通气策略,可避免高潮气量或过高的气道压导致的容积伤或气压伤;②在满足手术要求的前提下,尽可能选择不干预气道的麻醉方式(如超声引导神经阻滞等),而对于必须要干预气道者应首选喉罩等声门上气道,以减少气道痉挛的发生;③麻醉过程中优先考虑具有支气管扩张功能的吸入性麻醉药或给予舒张支气管的药物;④避免使用促使组胺释放的麻醉药物和导致支气管痉挛的血管活性药物(如吗啡、阿曲库铵、米库氯铵和艾司洛尔等)。

  2.2.3 术后 手术结束后,确保神经肌肉功能完全恢复,必要时需使用药物进行拮抗;精确计算用药量,尽量减少麻醉药物残留对呼吸抑制的程度,确保呼吸良好。老年患者术后呼吸功能保护的注意事项包括以下3点。①镇痛:术后疼痛是影响老年患者肺功能恢复的主要原因之一,可根据手术部位采取区域神经阻滞、局部麻醉药浸润和多模式镇痛方式缓解其术后疼痛。②膨肺:老年患者术后需要继续进行膨肺,以降低肺不张的发生率,在控制疼痛的基础上,鼓励其进行有效的深呼吸、咳嗽、咳痰,继续进行肺功能锻炼,早期下床活动。③合理化的雾化和氧疗:适度湿化气道有利于松动气道分泌物,便于痰液的咳出,减少肺部感染的风险,合理化的氧疗能提高动脉血氧分压,降低老年患者心血管不良事件的发生率。

  2.3 神经功能的保护 脑功能障碍是指患者在术后新发的急性大脑功能障碍,其发生与老年患者的预后密切相关,主要包括脑卒中、谵妄和术后认知功能障碍(POCD)。

  2.3.1 围术期脑卒中的预防 脑卒中通常分为缺血性和出血性脑卒中。围术期脑卒中预防的注意事项:①评估老年患者是否为脑卒中高危人群,如有心房颤动、瓣膜疾病、颈动脉斑块等病史;②控制危险因素,如戒烟、控制血压、抗凝、降血脂、控制血糖;③术中尽可能维持血压稳定,避免血压的大幅度波动;④术后高度关注高危患者,以便及时采取措施[10-11]。

  2.3.2 术后谵妄的处理 老年患者是术后谵妄的易感人群,其表现形式多样,以起病急(可在数小时或数天内突然发生)为主要特征,且病情变化较大,可能在发病后24h内出现较大幅度好转或加重[12]。对于术后谵妄的处理,首先应认真分析患者的病史、合并症和用药史,去除诱发因素;其次可通过应用氟哌啶醇减轻谵妄的严重程度,缩短持续时间。新研究[13-14]结果表明,右美托咪定是值得期待成为预防术后谵妄的药物。

  2.3.3 POCD的处理 POCD 是指患者在麻醉、手术后出现的大脑高级皮层功能的轻微损害,起病隐匿和持续时间长是其区别于谵妄的主要特点。老年患者亦是术中认知功能障碍的易感人群,以术前合并认知功能障碍的老年患者尤甚。目前关于 POCD 的发病机制尚不明确,一般认为全身麻醉药(如吸入麻醉药异氟烷等)的神经细胞毒性、脑灌注不足、中枢乙酰胆碱系统功能降低、炎性细胞因子增多、β淀粉样蛋白沉积等因素均参与诱发 POCD[15-17]。目前尚无能有效减少 POCD发生的预防措施,亦无明确用于治疗POCD的药物。

  2.4 体温保护 由于体温调节功能减退、基础代谢率降低,老年患者在围术期易出现低体温,从而导致一系列不良事件的发生[18-20],故应采取一系列措施,尽量保持围术期体温,避免低体温的发生[21]。体温保护的注意事项包括以下几个方面:①手术室环境温度不得低于23 ℃;②建议采用红外体温计测定患者入手术室后的基础体温,全身麻醉后常规实施连续无创体温监测;③术前发现低体温或存在低体温风险时,采取主动体温保护措施;④术中使用暖风毯等设备进行主动保温,使用输液加温设备对液体和血制品进行加热后再进行输 注,腹腔、胸腔冲洗液的加热 温度为 38~40 ℃;⑤术毕进入麻醉后恢复治疗室后仍需监测体温,并注意是否存在低体温症状,一旦出现低体温,应在第一时间进行主动体温保护,也可通过给予药物减轻或抑制寒战反应。

  综上所述,高龄是影响患者麻醉手术后转归的重要危险因素。面对围术期的老年患者,在麻醉前应做好充分的术前准备和术前评估,术中的麻醉方案应根据其生理特点和药物代谢特点制定,还需结合围术期管理重点和难点进行并发症的防治,以保证老年患者围术期和远期安全。

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